非活動性HBsAg攜帶孕婦慢乙肝急性發作合并ICP一例報告

韓艾馨 陳友鵬

慢性乙型肝炎(慢乙肝)急性發作指排除其他肝損傷因素后ALT升高至正常值上限10倍以上[1]。孕期出現慢乙肝的急性發作合并妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)，將影響母嬰的妊娠結局。本文報告1例非活動性HBsAg攜帶孕婦，在再次妊娠時于晚期出現肝炎急性發作，同時合并ICP，經及時實施恰當治療獲得良好的預后。為提高臨床醫師對非活動性HBsAg攜帶孕婦肝炎活動的警惕及加深對此病的認識，現報告如下。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，34歲。因HBsAg陽性17年，停經37+6周，乏力、食欲減退2個月，皮膚瘙癢1周于2017年2月1日收入院。患者孕2產1，2009年孕第1胎時發現HBsAg、抗-HBe、抗-HBc陽性，無不適，肝功能正常，于孕38周因血糖控制不佳、餐后2 h血糖波動在11～13 mmol/L，行剖腹產分娩一單胎男嬰，產后血糖正常。所產男孩現年7歲，健康，抗-HBs陽性，滴度1 083 mIU/ml。2016年12月患者在孕第2胎第30周時開始出現乏力、食欲減退、惡心，無皮膚瘙癢及黃疸、無腹瀉嘔吐、無肝區不適、無關節疼痛，無其他指標異常。孕30+6周門診查HBV DNA升高，為2.02×104IU/ml。孕32+4周HBV DNA持續上升，為4.23×105IU/ml，孕36周時查ALT 180.2 U/L、AST 111.8 U/L、總膽紅素7.8 μmol/L，HBV DNA 9.53×106IU/ml，同時出現雙側手掌、雙側腳掌皮膚瘙癢，孕36+4周開始服用替諾福韋(韋瑞德)300 mg/d，服藥后乏力、食欲減退較前改善，仍有雙側手掌、腳掌皮膚瘙癢，無頭痛、惡心、嘔吐等不良反應。確診妊娠至入院前總膽紅素、直接膽紅素、谷氨酰轉肽酶(GGT)、常規產檢、B超均未見異常。

入院體格檢查：體溫36.9℃，脈搏89次/分，呼吸20次/分，血壓120/83 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。皮膚、鞏膜無黃染，無貧血貌，無皮下出血點，無肝掌、蜘蛛痣。心、肺未見明顯異常。腹平軟，肝、脾肋下未捫及，肝區無叩擊痛。專科檢查：宮高33 cm，腹圍130 cm，胎心率156次/分。

二、實驗室及影像學檢查

血常規：血紅蛋白83 g/L，白細胞8.6×109/L，紅細胞4.5×1012/L，血小板238.9×109/L。ALT 932 U/L，AST 521 U/L，總膽紅素70.9 μmol/L。HBsAg、抗-HBe、抗-HBc陽性，HBeAg、抗-HBs陰性。

B超示：胎方位左枕前，雙頂徑93 mm，頭圍329 mm，腹圍359 mm，股骨長72 mm，胎盤位于前壁，成熟度Ⅱ度，少許鈣化，羊水深度46 mm，羊水清晰。2017年3月17日肝膽脾胰彩色多普勒超聲(彩超)示肝大小正常，肝右后葉囊腫，肝右后葉鈣化灶；膽囊息肉，約3 mm×3 mm；脾、胰未見異常，見圖1。

圖1 一例非活動性HBsAg攜帶慢乙肝急性發作合并ICP孕婦的膽脾胰彩超結果

三、治療及轉歸

診斷：慢乙肝(HBeAg陰性)急性發作，ICP，肝囊腫，膽囊息肉，孕2產2，單活胎，瘢痕子宮。入院第2日孕38周時，行剖宮產娩一正常女嬰，女嬰出生體質量3 100 g、身長44.9 cm，接受常規乙肝被動-主動免疫接種。產后瘙癢癥狀迅速消失，惡心、乏力緩解，食欲、肝功能好轉，第6日出院。

隨訪情況：2017年3月13日(即產后40 d)：ALT 52.2 U/L，AST 33.5 U/L，HBV DNA 3.88×102IU/ml，HBsAg 2 743 U/ml。2017年4月25日(即產后83 d)起至今，ALT、AST等均在正常范圍內。2017年5月31日(即產后119 d)起檢測其HBV DNA水平均低于檢測限。2018年1月4日最后一次隨訪，即使用替諾福韋第49周時，其血清ALT、AST、總膽紅素、總膽汁酸、血鈣、血磷、血清肌酐等指標均正常，HBsAg 2 478 U/ml，HBeAg陰性、抗-HBe陽性。女嬰于產后第10月大時，其抗-HBs水平108 mIU/ml。

討 論

現有資料表明，孕婦HBsAg攜帶率為0.6%～5.8%[2]。我國約有1.2億人口的HBsAg呈陽性，其中超過50%病例通過母嬰垂直傳播感染[3]。攜帶HBV將增加早產、妊娠期糖尿病、產前出血等發生風險，還可能增加胎兒先天性畸形的發生風險[4-6]。

妊娠期由于細胞免疫抑制，大多數HBsAg攜帶者不會出現肝炎活動，即使出現肝功能異常，也是輕度升高，可自行恢復正常[7]。然而，少部分HBsAg攜帶者可在妊娠晚期或產后發生重癥肝炎，甚至肝衰竭，因而需要對該類孕婦進行嚴密監測[8]。

本例孕婦為HBeAg陰性的HBsAg攜帶者，此前孕第1胎時曾出現妊娠期糖耐量異常，但HBV未被激活，肝功能一直正常。本次妊娠時在孕中晚期出現HBV DNA水平升高，隨后出現ALT異常，并同時在妊娠第37周達到高峰，確診為慢乙肝急性發作，但是導致其肝炎活動的原因尚不清楚。ICP是妊娠中、晚期特有的并發癥，本例在妊娠晚期時出現ICP，可能為慢乙肝急性發作，肝功能受損，膽汁排泄障礙，導致膽汁淤積。有報道示，孕婦發生HBV感染且合并ICP，胎兒早產或窘迫、新生兒窒息和出生缺陷等發生幾率將大大增加[1,9]。另外，母嬰HBV垂直傳播的影響因素有病毒與孕婦自身因素等，妊娠晚期使用抗病毒治療可降低母嬰HBV垂直感染[10-13]。替諾福韋是強效的抗HIV和HBV藥物，目前認為是抗HBV治療的首選藥物，也是妊娠安全性B級藥物[1]。本例孕婦應用替諾福韋進行抗病毒治療，雖然服藥后乏力、食欲減退較前改善，但HBV DNA、肝酶及總膽汁酸水平仍在短期內急速上升，提示出現嚴重肝損傷，可能與妊娠晚期肝臟負擔增加，肝炎病情加重有關，因此予剖宮產術終止妊娠。產后患者總膽汁酸即恢復正常，繼續予替諾福韋治療后出現快速病毒學應答，于治療18周時血清HBV DNA低于檢測限，肝功能隨之恢復正常，其娩出女嬰于出生后第10個月時測血清抗-HBs滴度107.9 U/ml，提示母嬰HBV垂直傳播阻斷成功。替諾福韋主要通過腎代謝，有潛在的腎毒性，本例患者經檢測血清肝酐等指標均在正常范圍內。

綜上所述，對于非活動性HBsAg攜帶者，即使其既往妊娠未出現慢乙肝急性發作等并發癥，但妊娠期仍然需要密切檢測肝功能、HBV DNA等指標，警惕其肝炎病情進展，如同時合并ICP，應適時終止妊娠，避免出現母嬰不良結局。