可控式連續硬膜外麻醉聯合無保護會陰接生對分娩結局的影響*

劉洋銘，周亞蓉，車 平（重慶市合川區人民醫院產科401520）

會陰側切術是一種常見的陰道助產技術，在過去幾年里常因避免醫療糾紛而盛行陰道助產。但會陰側切幫助陰道分娩的同時也帶來許多并發癥，如損傷會陰部肌肉、切口感染、會陰部血腫等[1]，也可對患者產后心理產生嚴重影響，因此，美國婦產科醫師協會建議不能將會陰側切術常規用于正常分娩中[2]。無保護會陰接生是近年來興起的低創分娩模式，旨在減少分娩過程中的干預，減少創傷的發生。可控式連續硬膜外麻醉是試產過程中常用的分娩鎮痛技術，具有減少分娩陣痛及產后創傷疼痛的作用，但目前關于可控式連續硬膜外麻醉對分娩結局的影響尚具有爭議，特別是對產程及會陰裂傷程度是否具有影響目前尚無較多的相關研究。本研究探討了可控式連續硬膜外麻醉聯合無保護會陰接生對產婦分娩結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2016年10月至2017年10月本院收治的住院陰道分娩產婦120例作為研究對象，根據不同處理方法分為研究組（52例）和對照組（68例）。兩組產婦年齡、孕周、胎兒體重等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.1.2 納入標準 （1）初產婦，孕齡18～35歲，孕周37～41+6周（孕 41周后經催產者除外）；（2）單活胎，頭位，無陰道分娩禁忌證；（3）無產科，以及嚴重內、外科合并疾病及并發癥；（4）簽訂本研究科研協作協議書，遵循孕婦自愿原則。

1.2 方法

1.2.1 接生方法

1.2.1.1 對照組 采用無保護會陰接生。當胎頭撥露時常規消毒鋪巾準備接生;胎頭著冠前指導患者合理屏氣用力，由助產士用右手控制胎頭娩出速度，但應避免用手托壓會陰；胎頭著冠后指導產婦在宮縮時張口快速呼吸哈氣，不要屏氣用力，而在宮縮間歇期指導產婦屏氣用力利用腹肌的力量緩慢地讓胎頭娩出，可適當按摩胎頭周圍會陰組織，以減輕對胎頭娩出的阻力。在此過程中注意不要有下壓胎頭協助胎頭俯屈的動作，不要人為干預胎頭娩出的角度和方向[3]。胎頭娩出后處理方法與普通接生方法相同。

1.2.1.2 研究組 采用可控式連續硬膜外麻醉聯合無保護會陰接生。可控式連續硬膜外麻醉[4]：（1）穿刺前對患者進行連續心電監護檢測穿刺過程中產婦的生命體征。（2）產婦取側臥位，常規消毒鋪巾后取 L2～L3或L3～L4間隙進行穿刺，留置硬膜外導管。（3）經硬膜外導管給予含1∶20萬腎上腺素的1.5%利多卡因3 mL。（4）觀察3～5 min后注入首劑量。見表2。（5）可使用硬膜外自控鎮痛泵根據疼痛程度進行藥物追加。（6）第2產程時關閉鎮痛泵，分娩結束后拔出硬膜外導管。

表1 兩組產婦一般資料比較（n）

表2 連續硬膜外麻醉分娩鎮痛常用藥物劑量（毫升/次）

1.2.2 會陰裂傷程度分級[5]Ⅰ度：會陰部皮膚和（或）陰道黏膜損傷；Ⅱ度：會陰部肌肉損傷，但無肛門括約肌損傷；Ⅲ度：肛門括約肌復合損傷，Ⅲa度：肛門外括約肌（EAS）肌層撕裂小于50%，Ⅲb度：EAS肌層撕裂大于50%，Ⅰc度：EAS和內括約肌均損傷；Ⅳ度：EAS、內括約肌及直腸黏膜均損傷。

1.2.3 新生兒窒息判定標準[6]（1）產前具有可能導致窒息的高危因素；（2）產后1 min或5 min新生兒Apgar評分小于或等于7分，仍未建立有效自主呼吸；（3）臍動脈血pH＜7.15；（4）排除其他引起新生兒Apgar評分降低的病因。（2）（4）項為必要條件，（1）項為參考指標。

1.2.4 產后出血判定標準[7]產后24 h出血量大于或等于500 mL。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據處理，計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組產婦分娩情況 對照組產婦中分娩成功58例（85.29%），實施保護會陰10例（14.71%），其中會陰條件差5例，因巨大兒轉剖宮產3例，社會因素要求轉剖宮產終止妊娠2例；研究組產婦中分娩成功48例（92.31%），實施保護會陰4例（7.69%），其中會陰條件差1例，產力差1例，因巨大兒轉剖宮產1例，因產前胎兒宮內窘迫轉剖宮產1例。

2.2 兩組產婦產后出血率、新生兒窒息率比較 兩組產婦產后出血率、新生兒窒息率比較，差異均無統計學意義（χ2=0.11、0.06，P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組產婦產后出血率、新生兒窒息率比較[n（%）]

2.3 兩組產婦會陰完整率、會陰裂傷程度比較 研究組產婦會陰完整率明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=2.75，P＜0.05）。兩組產婦均出現不同程度會陰裂傷，研究組產婦Ⅰ度裂傷發生率與對照組比較，差異無統計學意義（χ2=0.17，P＞0.05）；而Ⅱ度裂傷發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.64，P＜0.05）。兩組產婦均未發生會陰Ⅲ、Ⅳ度裂傷。見表4。

表4 兩組產婦會陰完整率、會陰裂傷程度比較[n（%）]

3 討 論

分娩陣痛是分娩過程中的自然現象，不同產程中的分娩鎮痛來源不同，產生了不同性質的疼痛。在第一產程中，分娩疼痛來源于宮體及宮頸的內臟神經纖維，屬內臟疼痛。患者進入潛伏期及活躍期后，產生腰骶部疼痛和下腹部疼痛，疼痛部位和疼痛性質不清。在第二產程中，由于軟產道被擠壓、擴張引起的銳痛及鈍痛，主要集中在陰道、會陰部及直腸[8]。分娩陣痛可讓產婦對分娩產生強烈的恐懼感、緊張感，從而畏懼自然分娩。因此，如何減輕分娩陣痛、提高孕婦分娩信心、增加分娩成功率成為目前產科學界的研究熱點[9]。

目前，有研究表明，可控式連續硬膜外麻醉用于產程中不影響產時宮縮及產程，不會引起不良胎兒結局，所以，在臨床上廣泛應用[10]。

連續硬膜外麻醉具有松弛盆底肌肉的作用，減少盆底組織對胎頭的阻力，有利于胎頭娩出，增加陰道分娩成功率。但目前硬膜外麻醉分娩鎮痛對會陰完整性的影響尚無較多的相關研究。本研究結果顯示，研究組產婦會陰完整性較對照組明顯升高，Ⅱ度會陰裂傷率卻較對照組明顯下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）。可能是因為連續硬膜外麻醉增加了軟產道彈性，減輕了會陰裂傷程度。所以，連續硬膜外麻醉分娩鎮痛增加了會陰完整性。

無保護會陰接生是通過臨床經驗的積累而產生的新的接生方法，該法對傳統會陰保護接生的方法進行了改良。有研究表明，無保護會陰接生可有效降低因產時壓迫、摩擦造成的水腫發生率，有利于自然分娩[11]。本研究結果顯示，研究組產婦會陰完整率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示連續硬膜外麻醉聯合無保護會陰接生可能具有增加會陰部皮膚組織彈性、降低會陰組織裂傷率等作用。

可控式連續硬膜外麻醉配合無保護會陰接生技術雖然有降低會陰重度裂傷的優點，但由于連續硬膜外麻醉是侵入性操作，有損傷神經及感染的風險，所以，在臨床中對多數經產婦及會陰條件很好的產婦，同時，估計胎兒較小，第二產程較順利、能較好地配合的初產婦，預計會陰裂傷很小，甚至無裂傷時可采用單純無保護會陰接生法接生，減少不必要的損傷。

總之，可控式連續硬膜外麻醉能減輕產婦第二產程疼痛，縮短第二產程時間，提高無保護會陰接生的分娩成功率，減少軟產道損傷，促進自然分娩，對產后出血率和新生兒窒息率無影響，具有較好的臨床應用價值。