小針刀治療腰椎間盤突出癥療效的Meta分析

中國人民武裝警察部隊學院，河北 廊坊 065000

腰椎間突出癥是臨床上常見病、多發病，嚴重影響患者的生活質量，隨著現代生活方式的改變，該病發病率越來越高，并有年輕化的趨勢。治療方法日漸豐富，可以簡單的分為手術治療和非手術治療兩類，美國的一項研究表明僅有少數腰椎間盤突出癥患者需接受手術治療[1]。祖國醫學將腰椎間盤突出癥歸于“痹證”，“腰腿痛”等，《素問·刺腰痛論》曰：“肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳筋縮急……”，奠定了從“筋”論治腰椎間盤突出癥的基礎，將中國傳統針刺技術與現代手術理念結合的小針刀正是從“筋”論治的工具。近年來文獻報道小針刀療法治療腰椎間盤突出癥取得良好療效，但這些報道大多樣本量較小，或實驗設計、數據收集過程有一定缺陷，所得結論尚具爭議，因此亟需規范地評價這些臨床研究，以循證的眼光為臨床提供可靠證據。本研究旨在搜集目前已發表小針刀治療腰椎間盤突出癥的隨機對照試驗，對小針刀治療腰椎間盤突出癥的有效性進行Meta分析，以期為臨床實踐提供可靠證據。

1 資料與方法

1. 1 納入標準 ①觀察對象被明確診斷為腰椎間盤突出癥，具有明確的診斷標準如《中醫病證診斷療效標準》[2]、納入標準如簽署同意書[3]；②試驗組為小針刀或小針刀聯合其他治療方法，對照組為不含小針刀療法的其它治療方法。③隨機對照試驗(RCT)，無論是否采用盲法或分配隱藏。④有臨床癥狀改善總有效率。

1.2 排除標準 ①會議論文與期刊論文重復的，選擇質量較高者；②動物實驗相關論文、個案報道；③存在高度發表偏倚的文獻、低質量文獻。

1.3 檢索策略 檢索中國知網(CNKI)、維普(VIP)、萬方等中文科技期刊數據庫,檢索時間為：2007年 1月至2017年1月。中文檢索詞：“小針刀”、“腰椎間盤突出癥”/“腰椎間盤脫出”、“隨機對照試驗”/“臨床對照試驗”。

1.4 文獻篩選和資料提取 兩名研究者獨立進行文獻篩選，首先閱讀文獻標題及摘要，排除明顯不相關的文獻后，精讀剩余全文，交叉核對以確定原始文獻最終是否納入，如遇分歧，找第三方仲裁。文獻篩選時資料提取內容主要包括：①納入研究的基本信息、干預措施、結局指標、研究對象的基線特征、病程等。②偏倚風險評價的相關指標。

1.5 文獻質量評價 根據 Cochrane 手冊[4]針對 RCT的偏倚風險評價工具進行納入相關研究的偏倚風險評價。

1.6 統計分析 應用Cochrane協作網提供的Review Manage 5.2.5軟件對主要結局指標進行分析。異質性分析：檢驗水準采用P=0.1，即P<0.1差異具有統計學意義，可認為存在異質性。P>0.1則認為各研究沒有異質性，采用固定效應模型進行分析，反之采用隨機效應模型。計數資料合并結果以比值比(OR)表示，計量資料合并結果以合并值加權均數差(WMD)表示并提供95%可信區間表示結果。若臨床異質性較大，或干預措施不一致的研究，則不予合并，只進行定性分析。用漏斗圖分析文獻發表性偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢出相關文獻 333篇，查重軟件剔除重復文獻后剩余文獻278篇，通過閱讀題目及摘要初篩，納入篇文獻87篇，仔細閱讀全文進一步篩選，最終納入8篇文獻。

2.2 納入研究的基本特征 納入8個臨床研究，共納入1087名患者，所選文獻的實驗組為只應用小針刀治療或者小針刀聯合其他療法，對照組為不含小針刀的療法，基線均齊，具有可比性。文獻最小樣本數36人，最大98人。納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

注：T:實驗組；C:對照組；① 總有效率； ② vas評分； ③ JOA ； ④FRS； ⑤復發情況。

2.3 偏倚風險評價 納入的8個研究均提及隨機，僅有3個研究提及隨機序列產生的方法(隨機數字表法)，所有納入的研究均未提及是否采用分配隱藏和盲法。所有文獻均未提及失訪情況，因此文獻質量較差，偏倚風險評價結果見表2。

表2 納入 RCT 的偏倚風險評估

2.4 Meta分析結果

2.4.1 小針刀治療腰椎間盤突出癥有效性評價 納入的8個研究均報告了總有效率，異質性檢驗結果I2=0，表明同質性較好，選擇固定效應模型。Meta分析結果顯示：只應用小針刀治療或者小針刀聯合其他療法較不含針刀療法治療腰椎間盤突出癥療效差別有統計學意義[OR= 4.17，95%CI(2.68-4.68)，P<0.00001](圖1)，結合圖1，只應用小針刀治療或者小針刀聯合其他療法較不含針刀療法臨床總有效率高。將治療方法分為只應用小針刀及小針刀聯合其他療法兩個亞組進行分析：兩亞組合并效應量之間無顯著差異，即單一使用針刀治療與針刀聯合其他療法療效差異無統計學意義[χ2=0.08，df=1，p=0.78](圖2)。

2.4.2 納入臨床研究的發表性偏倚 以合并比值比 OR 為中心制作漏斗圖，檢驗是否存在發表性偏倚，圖3示: 漏斗圖基本對稱，未見顯著發表偏倚。

3 討論

在發達國家60%～70%的居民一生經歷過腰部疼痛[13]，腰痛是耽誤工作時間和造成殘疾的主要原因[14]，腰椎間盤突出癥是腰腿痛最常見的原因[15]，發病機制主要有機械壓迫、免疫反應、炎性反應[16]，西方醫學對該病的治療也有諸多不確定性，常用的類固醇注射被禁止的聲音不斷，手術治療的預期是什么，采用哪種術式，手術最合理介入的時間等[17-20]。祖國醫學對腰椎間盤突出癥認識較早，“腰痛”最早記載于《黃帝內經》，古代文獻對腰椎間盤突出癥病因病機認識可謂百花齊放，《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄吨T病源候論·腰背病諸侯》：“腎主腰腳。腎經虛損，風冷乘之，故腰痛也?！碑敶鷮W術界更傾向于推崇《醫宗必讀·腰痛》提出的腰痛病因：“有寒濕、有風、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標也；腎虛其本也?！?，即本虛標實。就治療思路而言，《素問·刺腰痛論》曰：“肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳筋縮急……”，明確指出腰痛和筋關系密切，《醫宗金鑒·正骨心法要旨》進一步闡釋這個觀點，“背骨，自后身大椎骨以下，腰以上之通稱也。先受風寒，后被跌打損傷者，癖聚凝結，若脊筋陳起，骨縫必錯……”，基于這些理論，腰椎間盤突出癥可歸于中醫的“經筋病”，將中國傳統針刺技術與現代手術理念結合的小針刀療法正是從“筋”論治的具體實施工具，通過切割、松解、鏟剝，降低“筋”的張力，促進施術部位的新陳代謝，針刀帶來的創傷尚能激發機體的自我修復功能，是“淤去新生”的過程，針刀為主治療腰椎間盤突出癥的主要方法有單純針刀治療，結合手法、中藥、神經阻滯和注射療法[21]。

本Meta 分析結果顯示只應用小針刀治療或者小針刀聯合其他療法較不含針刀療法臨床總有效率高，與之前相關研究結論一致[22-23]，針刀療法雖不能直接解除髓核問題，其原因可能與針刀通過切割瘢痕、松解粘連來調節軟組織的動態平衡[24]，激發機體的自我修復功能，加速“淤去新生”。有學者提出“手法—針刀—手法”筋傷疾病治療體系[25]。但研究結果顯示單一使用針刀治療與針刀聯合其他療法療效差異無統計學意義，這與之前相關學者報道[26]的聯合治療可以大大提高針刀治療腰椎間盤突出癥的療效相異?；谶@個結論，臨床應用中可單純采用針刀療法治療腰椎間盤突出癥。本研究可能存在以下局限性：①僅3項研究提到隨機分組法，所有研究的分配隱匿及盲法均未做說明；②納入的原始文獻最大樣本量98人，樣本量相對較??；③小針刀施術部位、手法不同可能會對療效產生影響； ④納入文獻均缺少安全性及不良反應的評價。分析近十年文獻，筆者總結小針刀療法治療腰椎間盤突出癥具有以下特點：①針刀施術部位多以壓痛點為主[6,8,9,11,12]，通常位于棘上韌帶、棘間韌帶[6-7]。②針刀的進針方向多與脊柱縱軸平行，以盡量保證刀口線和大血管、神經走向平行[5,7]。③針刀過程中如出現下肢不自主彈動或麻木感時，系針刀可能觸及硬膜囊, 勿再進一步深刺[5,7]。④有根性癥狀的腰椎間盤突出癥可剝離椎間孔外側邊緣[9,12]。

綜上所述，本研究表明，只應用小針刀治療或者小針刀聯合其他療法較不含針刀療法臨床總有效率高，單一使用針刀治療與針刀聯合其他療法療效差異無統計學意義，但受本研究納入原始研究的質量和數量限制，結論尚需要更多高質量、大樣本的隨機對照試驗以進一步驗證。