單孔胸腔鏡肺大皰切除后中心靜脈導管胸腔引流的可行性研究

楊波，李曉平，閆小龍，王文辰，李磊，張亮，李明江△，張衛東△

胸外科“微創技術”的應用使患者術后快速康復成為可能，影響患者術后住院時間的主要因素一方面是能否進行胸腔鏡手術，另一方面是管道管理，特別是胸腔引流管的管理［1］。單孔電視輔助胸腔鏡手術（UVATS）肺大皰切除術后28 F聚氯乙烯（polyvinylchlorid，PVC）材料單根胸管引流效果及臨床舒適度方面均具有優勢［2］。但28 F PVC引流管仍存在材質硬度高、需要1～2根固定線和有時需要預置線用于拔管后切口密封等不足［3］。這些問題是導致患者術后引流管脫落、引流管口疼痛、不適、管口愈合慢、瘢痕愈合和感染的主要原因，從而影響患者住院舒適度并延長術后住院時間［4］。中心靜脈導管材質軟，輸液貼膜即可固定，可克服28 F PVC引流管的不足。但是其用于胸腔術后引流是否具有同樣的引流效果且不增加并發癥，尚少見相關報道。本研究分別采用中心靜脈導管和28 F PVC引流管，觀察兩者在肺大皰切除術后的引流效果，初步探討中心靜脈導管應用于胸腔引流的可行性及臨床優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市第一中心醫院胸外科2013年6月—2016年11月收治的194例肺大皰繼發自發性氣胸的患者，手術前行胸部CT薄層掃描發現上葉肺大皰和（或）氣胸，除外肺葉彌漫多發性肺大皰。納入標準：符合胸外科胸腔鏡肺大皰切除手術的適應證，且無手術禁忌證；既往無先天性心血管、肺部疾病等合并癥；無胸、腹部手術史；無進行性精神疾病者；術中未見彌漫性多發肺大皰或合并胸腔粘連出血；中途無退出者；病理診斷為肺大皰。排除標準：病歷資料不完整；開放手術患者，術中胸膜腔完全閉鎖或出血量＞500 mL；需要再次手術的患者。依據天津市第一中心醫院住院自動編號系統，將末位尾數奇數患者分為中心靜脈導管組（CVC組），末位尾數偶數患者分為28 F PVC引流管組（28 F組）各97例。28 F組男86例、女11例，采用28 F PVC引流管；CVC組男93例、女4例，采用中心靜脈導管引流。

1.2 研究方法 （1）CVC組和28 F組術前1 d均有醫護人員對患者進行探視和術前宣教，消除患者的緊張和恐懼情緒。術前常規備皮、置尿管。叮囑患者術前晚22：00以后禁食水。（2）2組術中密切監測生命體征，保持患者正常體溫，適當調節手術室溫度。手術操作中嚴格執行無菌操作流程，采用單孔胸腔鏡肺大皰切除術，28 F胸腔引流管（太平洋醫材股份有限公司）和中心靜脈導管（單腔，美代），所有患者術后均應用單根引流管，將28 F引流管或中心靜脈導管從第4肋間操作孔置入胸腔內，常規放在胸頂。2組患者術后均采用相同的水封引流瓶，且均不加用負壓吸引；中心靜脈導管不需固定線，輸液貼膜固定，28 F引流管需線結固定，2組導管均不用留置線。（3）術后醫護人員鼓勵患者根據自身情況早期下床活動，鼓勵患者主動咳嗽咳痰，必要時刺激患者咳嗽。術后第1天均行胸部X線片檢查，如肺無漏氣且每天胸腔引流量＜300 mL，肺已復張則拔除引流管。術后疼痛處理均采用我院麻醉科鎮痛泵。必要時應用術后輔助止痛藥（氟比洛芬酯，即凱紛或強痛定）。鎮痛泵于引流管拔除的同時也一起停止。（4）疼痛評分采用視覺模擬評分（visual analogue scale/score，VAS）：0分，無痛；1分，安靜平臥時不疼痛，翻身咳嗽時疼痛；2分，咳嗽疼痛，深呼吸不痛；3分，安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸痛；4分，安靜平時間斷疼痛；5分，安靜平臥間斷疼痛；6分，安靜平臥疼痛較重；7分，疼痛較重，不安、疲乏、無法入睡；8分，持續疼痛難忍，全身大汗；9分，劇烈疼痛無法忍受；10分，非常疼痛、生不如死。

1.3 觀察指標 術后胸腔積氣（胸部X線片提示胸腔積氣＞30%）、術后胸腔積液（胸部X線片+胸水超聲提示胸腔積液中量以上）、30 d后胸腔積液（標準：①胸部X線片+胸水超聲提示胸腔積液中量以上；②患者有與胸腔積液相關癥狀）、肺部感染（①明確的病原學證據；②影像學提示肺不張或大片狀影；③發熱；④白細胞總數＞10 000/mL或15 000/mL）。住院時間、術后首次下地時間（從患者復蘇后至第1次下地活動的時間）、帶管時間、傷口疼痛評分、引流管口愈合情況等并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件行統計學分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者年齡、性別、吸煙史、肺大皰和楔形切除范圍差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of general data between two groups表1 2組患者的一般資料比較 （n=97）

2.2 2組患者術后臨床效果比較 CVC組術后VAS評分低于28 F組，術后首次下地時間、帶管時間及住院時間短于28 F組，CVC組拔管前鎮痛藥（凱紛、非甾體類抗炎鎮痛藥）應用比例低于28 F組（均P＜0.01）。2組患者拔管后鎮痛比例差異無統計學意義（P＞0.05）。CVC組引流管口拆線時間顯著短于28 F組（P＜0.01），而引流管口甲級愈合率高于28 F組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組術后胸腔引流量及相關并發癥情況 見表3。2組患者術后肺感染、皮下氣腫、持續漏氣發生率差異無統計學意義（均P＞0.05）。CVC組拔管前胸腔積氣（不需處理）率顯著高于28 F組（P＜0.01），2組拔管前胸腔少量積液（不需處理）率、術后再置管率及30 d后胸腔積液發生率差異無統計學意義（均P＞0.05）。

Tab.2 Com parison of clinical effects between the two groups表2 2組患者臨床效果比較 （n=97）

Tab.3 Comparison of the chest drainage and comp lication between the two groups表3 2組患者術后引流情況及相關并發癥比較 （n=97）

3 討論

3.1 加速康復外科的臨床研究進展 加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指為了加快擇期手術患者術后恢復、減少術后并發癥的發生、降低患者病死率及縮短住院時間而采取的一系列圍手術期多學科技術綜合運用的措施［5］。起初，ERAS理念在國外研究僅局限于結腸手術，隨著研究的深入，目前ERAS理念已廣泛應用于普外科、胸外科、骨科等多種疾病的治療。胸腔鏡手術已成為肺手術的主流方法，也是ERAS的主要手段之一，被外科醫師接受并廣泛運用［6］。ERAS的核心理念是降低術后并發癥和縮短住院時間。因此，基于病種，圍繞微創外科技術優化管理流程成為ERAS的必要條件。胸外科術后肺快速康復一方面需要微創切除術，另一方面是優化管道管理，尤其是胸腔引流管［7］。

3.2 中心靜脈導管的臨床應用 中心靜脈導管是重癥監護中常用的操作技術之一，是危重、大手術及慢性消耗性疾病患者進行中心靜脈壓監測、輸液、輸血、透析和腸外營養最有效的途徑之一。有研究表明，單管（28 F、32 F、36 F）或細管（14 F、16 F、18 F）引流效果不劣于雙管或粗管引流，且有助于患者術后活動、減少引流量、增加舒適度和引流管口愈合［8］。胸外科部分疾病可將中心靜脈導管代替胸腔閉式引流管，不影響患者活動，調整導管深度方便，對促進患者胸腔積液、積氣的引流、肺復張有積極的意義，治療效果十分顯著，但目前國內外用于手術后常規胸管代替的研究很少。

3.3 中心靜脈導管代替胸管的研究意義 當前各個學科將縮短住院時間和降低術后并發癥作為評價ERAS方案是否可行的主要標準［9］。基于此，本課題組大膽嘗試將中心靜脈導管代替胸外術后引流管，率先在單孔胸腔鏡肺大皰切除術中得到了應用。運用中心靜脈導管后，CVC組患者疼痛評分顯著減低，引流管對胸腔傷口疼痛刺激明顯減輕。早期下地活動時間、拔管時間以及住院時間明顯縮短。引流管口由于需要粗線緊密固定防止胸管脫落，常常導致局部皮膚血供差，拔管后管口皮膚愈合不良，甚至需要長期換藥，而中心靜脈導管代替胸管后，無1例愈合不良。需要注意的是，中心靜脈導管由于管徑較細，術中需要將胸腔反復沖洗干凈，否則術后引流液容易堵塞管腔，導致引流不暢。總之，中心靜脈導管代替傳統PVC引流管更有助于肺大皰切除術后患者的早期康復，符合快速康復外科理念，值得大力推薦。