角色扮演實踐教學在醫學生急診醫學實習中的應用

劉振寧，晁琳琳，楊夢瑩，趙 敏

(中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004)

急診醫學是建立在多學科的基礎上，并不斷完善和發展的學科。急診醫學要求急診醫生不僅具有扎實的專業知識水平，還要有快速的臨床綜合分析能力。急診醫學臨床實習是高等醫學教育的重要組成部分。由于《侵權責任法》和《執業醫師法》等相關法律的出臺，醫學生臨床實習受到很大程度的限制，很難達到滿意的教學效果。本研究是在急診醫學實踐教學過程中，帶教教師扮演患者，實習學生扮演急診醫生，對“患者”進行病史采集、查體以及提出診療方案，使其在模擬實踐教學過程中更好地掌握急診醫學知識和醫患溝通技巧。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機選取2017年9-12月在中國醫科大學附屬盛京醫院進行畢業實習的2012級臨床醫學專業實習學生共計65人，采用隨機數字表法隨機分成2組：對照組32人(其中一名學生只在急診實習一周，因身體原因未能完成整個急診實習教學，故實際統計情況是31人)，采用傳統臨床見習教學方式；實驗組33人，采用角色扮演實踐教學方式。每個實習學生急診臨床實習時間為3周。2組學生在基礎文化課、急診醫學理論授課教材(《急診與災難醫學》，第2版)[1]、授課內容及理論授課課時數(32學時)等方面均無差異。

1.2 教學方法

根據教學大綱要求結合本教學醫院實際情況，對急診科帶教教師進行培訓，做到教學內容統一規范。教學內容主要包括心肌梗死、急性腦卒中、呼吸衰竭、上消化道出血、急腹癥(膽囊炎、闌尾炎、消化道穿孔、腸梗阻、異位妊娠和脾破裂)和急性中毒(有機磷、一氧化碳、酒精)等典型急診病例的臨床表現、診斷和治療原則。

對照組采用傳統臨床實習的教學方式，即教師先利用多媒體教學課件對當日示教病例進行簡單復習，時間約0.5～ 1h，內容包括臨床表現、輔助檢查、診斷、鑒別診斷以及治療等。知識點復習結束后，帶領學生到患者面前觀察患者臨床癥狀，并進行臨床教學查房。鑒于多數情況下，急診危重患者不能配合實習學生的教學問診和查體，只能由帶教老師對患者進行問診和查體，實習學生在旁見習，然后回到教室進行相關知識總結和問題答疑。

實驗組采用角色扮演教學方式，即臨床實習前1～2天，帶教老師將教學病種告知實習學生，由學生自行復習該病種相關理論知識。實習當日，帶教老師帶學生觀察患者的臨床癥狀。然后，由帶教老師按照教學大綱要求扮演患者，將實習學生每5～6人分為一組，每組完成一個病例。每組學生中選出一名學生作為代表對“患者”進行病史采集和查體，其余學生可以在旁進行補充，對“患者”進行病情分析和診斷，并提出相應的治療方案。在整個過程中，帶教老師可以根據教學大綱內容對學生進行問答，指出在此過程中存在的不足以及注意事項。

以急性心肌梗死為例，帶教老師扮演一名55歲的男性患者，向由學生扮演的“醫生”主訴胸痛1h。在病史采集階段，“醫生”向患者問診，胸痛發作之前有無誘因，如發熱、咳嗽咳痰、外傷、持重物病史等。胸痛發作時，有無左上肢放散痛；陣發性還是持續性，有無緩解；呼吸困難伴隨與否；頭暈、嘔吐、大汗等癥狀是否伴隨。胸痛發作后是否自服藥物，何種藥物等，用藥后是否有所緩解。然后詢問患者既往是否具有高血壓、糖尿病、心臟病等病史；有無藥物或者食物過敏史；有無吸煙飲酒個人不良嗜好；家族遺傳病史等。帶教老師根據教學大綱配合完成病史采集。在查體階段，帶教老師問學生需要注意哪些指標，如生命指征、雙側呼吸音、心率、心音、胸部表面皮膚等。在疾病診斷階段，帶教老師問學生該患者應做哪些化驗檢查以及物理檢查以明確診斷。帶教老師根據心電圖檢查結果(如心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST-T段上移1.5mV)，問學生該患者可能診斷是什么，可能是心臟哪個部位梗死累及哪根血管。若V1、V2、V3導聯ST-T上移，則考慮心臟哪個部位梗死等類似問題。再問學生，如患者心肌酶和肌鈣蛋白I都正常，則患者是不是心肌梗死，考察學生對心肌酶譜和肌鈣蛋白I開始升高和峰值以及維持時間的掌握。帶教老師問學生該患者除了心肌梗死之外，還需要和哪些疾病進行鑒別。如果該患者目前診斷急性心肌梗死，下一步如何進行處理和治療。如果患方拒絕行冠脈照影術和血管支架術，只同意應用溶栓治療，應該選用何種藥物。心肌梗死溶栓的適應癥和禁忌癥。經過溶栓治療后，如何判斷冠狀動脈血管再通。如果患者在就診過程中突然出現阿斯綜合征，心電監護提示室顫，應該如何處理。如果心臟未能恢復自主心律，血壓測不出，意識喪失，又該如何緊急處理等。

1.3 考核與評價

急診科實習結束后，根據教學大綱要求制定統一考試方案，采用閉卷考試方式(百分制)對實習學生進行出科考試。

在考試結束后，2組實習學生分別對上述2種教學方法進行評價，內容包括對教學方法本身的評價、對知識掌握理解的滿意度評價以及醫患溝通能力自我感覺評價3個方面；評價等級分為非常滿意、滿意和不滿意3個等級。

1.4 統計學處理

應用SPSS 16.0 軟件，分別采用t檢驗，χ2檢驗和秩和檢驗對數據進行統計。P< 0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 學生出科考試結果

實驗組實習學生的出科考試成績(88.44± 7.25)明顯高于對照組(75.31± 5.73)，差異具有統計學意義(t= 8.001,P< 0.001)。

2.2 滿意度評價結果

如表1顯示，實驗組學生對角色扮演新教學方法的滿意度達到100.00%，其中非常滿意達到93.94%，對照組學生對教學方法滿意度僅達到80.65%，其中非常滿意只達到67.74%；實驗組學生對知識掌握理解的滿意度達到96.97%，高于對照組的83.87%，但差異無統計學意義(χ2= 1.870,P= 0.171)；96.97%的實驗組學生認為自己提高了醫患溝通能力，顯著高于對照組74.19% (χ2= 5.106,P= 0.024)。采用秩和檢驗對上述3個指標等級評價結果進行統計分析，實驗組學生評價均顯著高于對照組(P< 0.05)。

表1 2種教學方法評價調查結果[n(%)]

3 討論

鑒于急診患者多為急危重癥，無論從病情角度還是心理角度，大部分患者不能很好地配合臨床教學工作，急診醫學實習教學難度較大，實踐教學效果很難保證。雖然標準化病人已經在世界范圍內得到推廣和應用[2]，但是這些標準化病人大都是從社會中招募并進行簡單培訓，只是對單一疾病膚淺了解，不能系統地指導學生進行臨床實踐。

角色扮演實踐教學是在教學過程中將師生角色進行互換，教師由原來的主要引導者轉變為輔助者，讓學生成為教學活動的主體，給學生提供獨立思考的空間，變被動接受為主動學習。由此設想將具有豐富臨床經驗的急診醫生扮演患者，實習學生扮演急診醫生，實現一種角色轉換與扮演。急診醫生不僅具備扎實的臨床醫學知識，而且熟知患者心理，在傳授知識和醫患溝通技巧兩個層面發揮良好的教學作用[3]。實習學生升華到“急診醫生”的高度，使之具有強烈的責任感和使命感，提高教學效果。

在本項研究中，帶教老師扮演急診患者，模擬急診患者的心理和語言，使實習學生身臨其境般的感受急診氛圍[4]；實習學生扮演臨床急診醫生，應用自己之前所學的理論知識對“患者”進行病史采集和查體，提出診治方案。帶教老師及時更正學生在此過程中的錯誤，使學生進一步加深對該疾病的認識和理解。正如期望的那樣，采用角色扮演實踐教學方式的實驗組學生出科考試成績高于對照組。實驗組學生對新教學方法、知識掌握理解和醫患溝通能力自我感覺提高的等級評價結果均高于對照組。

角色扮演教學方式不僅可以培養實習學生學習興趣，提高分析和解決問題的能力，而且還可以提高醫患溝通能力，使之在患者面前不膽怯、不顧慮，沉穩地做好每項臨床工作。該教學方式要求學生在實踐教學前必須認真閱讀教材，復習理論課的知識要點，做好充分的準備。此外，學生本身知識不夠全面，基礎相對薄弱，需要帶教老師進行適當的內容補充和指導，這樣才能保證教學效果[5]。最后，該教學方式受到帶教老師數量的限制，因此需要教學醫院增加教師力量的投入，方能保證教學質量。