拔毒生肌散治療糖尿病足病潰瘍的臨床療效觀察

郭興蕊　胡愛飛　何春紅

摘要 目的：觀察拔毒生肌散在臨床中對于糖尿病性足病潰瘍的治療效果。方法：選取2017年4—9月洛陽市第一中醫院周圍血管病防治中心一病區收治的糖尿病性足病潰瘍患者40例，隨機分為對照組和觀察組。每組20例，2組均在控制血糖、控制感染、改善循環、營養神經、活血化瘀等內治基礎上，外治統一使用碘伏、3%過氧化氫（雙氧水）消毒液、0.9%氯化鈉注射液沖洗創面常規消毒。對照組常規外科消毒后給予敷料包扎固定。觀察組常規外科消毒后拔毒生肌散外用。結果：觀察組臨床總有效率為90%，較對照組的總有效率65%，顯著提高，差異有統計學意義（P<0.05）。治療前2組總積分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后2組總積分比較均有所降低，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組優于對照組。結論：拔毒生肌散在糖尿病性足病潰瘍的治療中有明顯優勢，可減輕患者痛苦，縮短治療周期。具有作用快速，療效顯著，不良反應少，運用方便，便于直接觀察，隨時掌握等優點。在治療糖尿病足病潰瘍有著獨特的優勢。

關鍵詞 拔毒生肌散；中醫外治法；散劑；糖尿病足病潰瘍；祛腐生肌

AbstractObjective：ToobservetheefficacyofBaduShengjipowderinclinicalpracticefordiabeticfootulcerdisease.Methods：FromApril2017toSeptember2017，40patientswithdiabeticfootulcersadmittedtothefirstwardofthePeripheralVascularDiseasePreventionCenterofLuoyangFirstHospitalofTCMwererandomlydividedintothecontrolgroupandtheobservationgroup，with20patientsineachgroup.Bothgroupswerebasedontheinternalcontrolofbloodglucosecontrol，infectioncontrol，circulationimprovement，nutritionnerves，bloodcirculation，etc.Theiodophor，3%hydrogenperoxide（Hydrogenperoxide）disinfectant，and0.9%sodiumchlorideinjectionwereusedtorinsethewoundandroutinelydisinfect.Thecontrolgroupwasgiventhedressingandfixedaftertheroutinesurgicaldisinfection.TheobservationgroupwasgivenexternaluseofBaduShengjipowderwithconventionalsurgeryafterdisinfection.Results：Thetotaleffectiverateoftheobservationgroupwas95%，whichwassignificantlyincreasedthan55%ofthecontrolgroup，andthedifferencewasstatisticallysignificant（P<0.05）.Conclusion：BaduShengjipowderhasobviousadvantagesinclinicalfortreatmentofdiabeticfootdiseaseulcer，relievethepainofpatients，shortenthetreatmentcycle.Ithastheadvantagesofquickeffect，remarkablecurativeeffects，lesssideeffect，convenientapplication，convenientfordirectobservationandmasteringatanytime.Ithasauniqueadvantageinthetreatmentofdiabeticfootulcers.

KeyWordsBaduShengjipowder；ExternaltherapyoftraditionalChinesemedicine；Diabeticfootulcer

中圖分類號：R242文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.016

糖尿病足（DiabeticFoot，DF）屬于中醫學的“脫疽”范疇，是指糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞[1]。其臨床特點為早期肢端麻木、疼痛、發涼和（或）有間歇性跛行、靜息痛，繼續發展則下肢遠端皮膚變黑、趾節脫落，組織潰爛、感染、壞疽。是導致糖尿病患者致殘致死的嚴重慢性并發癥之一。具有病程長、疼痛劇、易致殘等的特點，是臨床常見疑難病如今難治疾病之一。閆振成認為，DF潰瘍能顯著增加糖尿病患者健康風險、增加心血管意外發生率及死亡率[2]。據相關研究者統計，患有糖尿病的患者發生足部潰瘍的發生率達25%，在這其中隨著病情發展有14%～24%的足部潰瘍患者需要截肢[3]。中醫的發展對DF有著獨特的認識和治療體系。楊博華認為患者脾腎陽虛，氣虛無力推動血行，營血凝滯于脈，不能濡養四肢筋脈，復感受風寒濕熱等毒邪侵犯，侵襲血脈，脈絡瘀阻，瘀久化熱，或熱盛肉腐，日久成膿化腐，導致足部病變[4]。張杰能認為本病以瘀血、熱毒為標，陰陽氣血虧虛為本，諸多病因使氣血運行不暢，筋骨皮肉失養，火毒腐肉成膿，以致壞死[5]。

近年來隨著研究的不斷深入，中醫藥在縮短DF的治療時間，以及促進潰瘍愈合方面有著較為突出的優勢。除內服中藥治療外，采用中藥外治法治療也取得明顯效果。本文著眼于拔毒生肌散外用，屬中醫外治法之一。外治藥物直接對機體病變局部發揮治療作用，通過人體體表、孔竅、穴位給以不同制劑的藥物或者物理治療，以調節機體的功能[6]。DF患者的潰瘍壞疽以缺血、潰爛、感染為特點，創面愈合的必要手段之一是采用中醫外科外治法清創是壞疽，配合外用藥物的使用，并且必須遵循“給邪出路”“祛腐生肌”的治療原則。DF病患者應局部給予具有“消腫止痛”“活血化瘀”“祛腐生肌”等作用的外用藥物，達到控制感染、壞死脫落、肉芽生長、皮島生長而促進創面愈合的目的。

1資料與方法

1.1一般資料選取2017年4—9月洛陽市第一中醫院周圍血管病防治中心一病區住院患者40例，隨機分為對照組和觀察組，每組20例，觀察組中女6例，男14例，年齡>45歲，平均年齡（66.05±13.16）歲，糖尿病史3個月至24年，對照組中女8例，男12例，年齡>47歲，平均年齡（67.05±11.16）歲，糖尿病史1個月至20年，2組基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標準DF的診斷標準參考中華中醫藥學會糖尿病分會的《糖尿病足中醫診療標準》[7]。介紹如下：1）糖尿病患者并有肢端血管和神經病變或合并感染。2）糖尿病患者肢端有濕性壞疽或干性壞疽的臨床表現和體征，并符合0～5級壞疽標準者。3）踝/臂血壓指數比值0.9以下并有缺血的癥狀和體征。4）超聲彩色多普勒檢查，肢端血管變細，血流量減少造成缺血或壞疽者。5）血管造影證實，血管腔狹窄或阻塞，并有臨床表現者。6）電生理檢查，周圍神經傳導速度減慢，或肌電圖體感誘發電位有異常改變者。7）微循環障礙明顯。8）跨皮氧分壓測定（TcPO2）<30mmHg，提示周圍血管供應不足，潰瘍不易愈合。9）皮膚溫度的檢查可見皮溫下降。10）X線檢查，骨質疏松脫鈣，骨質破壞，骨髓炎或關節病變，手足畸形及夏科關節等改變者。具備前2條并具后3～10條任何1條即可確診。

DF的分級標準參考Wagner分級標準，是目前臨床上常見的分級方法。將DF根據神經、血管病變、潰瘍深度及感染分為0～5級，具體如下：0級：皮膚無開放性病灶。表現為肢體供血不足，皮膚冷，顏色紫褐，麻木，感覺遲鈍或感覺喪失。1級：表面潰瘍，臨床上無感染；有水疽、血疽、凍傷、燙傷及其他皮膚損傷所引起的皮膚淺表潰瘍，病變未波及深部組織。2級：較深的潰瘍，常合并蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染。3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；肌鍵韌帶組織破壞，蜂窩組織炎融合成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，但骨質破壞尚不明顯。4級：局限性壞疽（趾、足跟或前足背），骨質及骨關節破壞。5級：全足壞疽。

1.3納入標準1）年齡在40歲以上，男女不限；2）符合2型糖尿病性足的中、西醫診斷標準，臨床分級屬于2～5級者；3）糖尿病患者經自發或誘發足壞疽，經綜合治療后病情穩定，但殘留局部潰瘍不愈。DF經清創縫合，截肢、截趾術后傷口愈合不良，發生潰瘍病不愈者；4）有糖尿病病史，或空腹血糖值升高，尿糖測定陽性者；5）完成知情同意及相關告知。

1.4排除標準1）年齡<40歲者；2）非糖尿病性潰瘍者（癌性潰瘍或結核性潰瘍、麻風性潰瘍、梅毒性潰瘍）；3）或者臨床分級屬于0、1級者；4）合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病，精神病患者，腫瘤或艾滋病患者；5）合并嚴重感染及嚴重神經營養障礙，病情危重者；6）不符合納入標準，未按規定用藥，無法判斷療效，或資料不全等影響療效或安全性判斷者；7）根據研究者判斷，具有降低入組可能性或使入組復雜化的其他病史，如工作環境經常變動，容易造成失訪的情況；8）正在參加其他藥物臨床研究的受試者。

1.5脫落與剔除標準1）醫囑遵從性差，未按制定方案用藥者；2）藥物不能耐受或肝腎功能較用藥前出現明顯損害者；3）治療期間脫落、自行退出及資料記錄不全導致無法準確判定療效；4）由于其他種種原因而致療程未結束即退出課題治療者；5）失訪者及死亡者。

1.6治療方法

1.6.1基礎治療2組病例均給予常規基礎綜合治療方案，包括糖尿病教育，糖尿病飲食控制，適量運動，皮下注射胰島素控制血糖。同時予以內治活血化瘀、改善循環、控制感染、營養神經等，外治對創面使用碘伏、3%過氧化氫（雙氧水）消毒液、0.9%氯化鈉注射液沖洗創面常規消毒。

1.6.2藥物治療對照組采用上述常規清創消毒換藥，敷料包扎固定。觀察組先予以常規清創消毒，再采用拔毒生肌散治療。拔毒生肌散摻布于膏藥上、油膏上，或直接摻布于瘡面上，或黏附在紙捻上再插人創面空腔內，或將藥粉直接摻撒于有壞死的創面上，外敷軟膏或油紗等，每日或隔日換藥1次，直至局部壞死組織脫落及瘡面愈合。治療2個療程后2組間進行臨床療效對比觀察。

1.7觀察指標用藥治療前后測量潰瘍面積，觀察創面壞死組織脫落情況，創面肉芽生長及創面分泌物情況。

1.8療效判定標準

本次臨床觀察以14d為1個療程，連續治療2個療程。參照《關于糖尿病足潰瘍中醫證候療效評價體系探討》[8]根據創面膿液的量、色、質、味，有無腐肉及其面積、腐脫程度，肉芽生長，創面面積的大小、周圍組織情況及疼痛程度等進行評分，再根據其在癥侯診斷中的所占比重大小，各單項癥狀分數乘以權重累計為積分，對各癥狀計分后進行加權求和即為總分。

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》有關規定的等級和標準進行評價，分別為：1）臨床痊愈：瘡面愈合或由療效指數計算分數在90%～100%之間的即可判定為痊愈。2）顯效：瘡面面積縮小明顯，療效指數計算分數在60%～90%之間的（含60%）。3）有效：瘡面面積有所縮小，上皮有生長，療效指數在30%～60%（含30%）。4）無效：瘡面面積同治療前，或甚于治療前，療效指數小于30%。

注：總有效率=[（治愈肢體+顯效肢體+有效肢體）/肢體總數]×100%

療效指數=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%

1.9統計學方法采用SPSS20.0統計軟件進行統計學處理，根據觀察指標和數據的不同，分別采用χ2檢驗、t檢驗、單因素方差分析等相應的統計處理方法。所有計量資料均以平均數±標準差（±s）表示。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組臨床療效比較連續治療2個療程后，觀察組的總有效率為90%，明顯優于對照組的65%，與對照組比較，2組治療前后差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.22組治療前臨床證候評分總積分比較經檢驗符合正態分布，采用獨立t檢驗，組間差異無統計學意義，具有可比性。見表2。

2.32組治療前后比較觀察組總積分經檢驗不符合正態分布。組間比較選用秩和檢驗，組間差異有統計學意義（P<0.05），觀察組優于對照組。觀察組組內比較，選用秩和檢驗，組內差異有統計學意義（P<0.05）。對照組組內比較，選用配對t檢驗，組內差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

對于DF潰瘍的治療，外用藥的選擇種類繁多，本次研究選擇拔毒生肌散，拔毒生肌散屬于中醫外科外治法中的摻藥，摻藥又稱為散劑、粉劑，是將各種不同的藥物研成粉末，根據制方規律，按其不同的作用，配伍成方，用時摻布于膏藥、油膏上或直接摻布于病變部位故謂之摻藥[9]。散劑有消腫散毒、提膿祛腐，腐蝕平胬、生肌收口、定痛止血、收澀止癢、清熱解毒止痛等的作用。本方中紅粉具有拔毒除膿，祛腐生肌，常用于一切惡瘡，腐肉不去，濃水淋漓，久不收口。而爐甘石《本草綱目》有言：“止血，消腫毒，生肌，收濕除爛”。可見爐甘石有生肌斂瘡，收濕止癢，解毒諸功效，黃丹能解熱拔毒，長肉祛瘀，治惡瘡腫毒，為外科必用之物。煅石膏具有斂瘡生肌、收濕；輕粉辛寒燥烈，有較強的攻毒殺蟲止癢及生肌斂瘡的作用。冰片是中醫外治中常用的一味藥，有生肌斂瘡之效，同時現代研究表明冰片具有抗炎鎮痛，抗菌，提高其他藥物生物利用等作用[10]。所以在DF的潰瘍局部應用時，有止痛消炎抗感染的作用，并且提高其他藥物的療效，能促進創面肉芽組織和表皮細胞再生，具有較強的促使創傷愈合作用。上述諸藥共用則可起到拔毒祛腐、收濕止癢、斂瘡生肌的作用，腐去則新肉生，再配伍龍骨、蟲白蠟加強生肌收口的作用。有研究者對祛腐生肌的作用機理進行研究認為，該法是通過中藥的“祛腐”作用，打破“毒、腐、瘀、虛”這一病理鏈中最主要的的一環—腐毒壅盛，使祛腐藥物可發揮其解毒作用，減緩“壞肉”對“好肉”的腐蝕作用，進而清除產生腐肉的各種邪毒，祛除潰瘍表面的腐肉；同時利用藥物本身的腐蝕作用替代毒邪的腐蝕作用，促使腐肉轉化為膿液而利于膿液引流，腐肉脫落而新肉生長[11]。這一機理也體現了外治中“煨膿長肉”的原則。正如“腐者，壞肉也。諸書云：腐不去則新肉不生。蓋以腐能浸淫好肉也，當速去之”。有研究表明，拔毒生肌散在治療DF潰爛中能夠為瘡面愈合、上皮修復提供良好的微環境，改善局部組織的血液循環，消除炎性反應，使大量的腐肉組織脫落，新生肉芽隨著微循環的改善而迅速生長，促進新陳代謝和組織再生，加快修復潰瘍組織而達到治愈目的，查麗春醫生通過臨床研究認為，拔毒生肌散可將瘡面內的壞死組織溶解，并以膿性滲出液排除邪毒，給邪外出之路，還可改善潰瘍處血液循環，促進肉芽組織生長[12]。

中醫外治藥物中，有眾多含有毒性成分的藥物。在拔毒生肌散中紅粉、黃丹等藥物均含有不同程度的重金屬成分。拔毒生肌散的前期研究證明汞是BDSJS的主要毒性成分，腎臟是其主要毒性靶器官，且方中的配伍藥味能夠減輕汞所致的腎損傷，并且研究者在前期研究基礎上進行推論，認為以鋅為主要成分的爐甘石可能是BDSJS中汞成分的減毒藥味[13]。有學者認為，雖然含有重金屬成分的藥物因其不良反應在臨床應用中受到了限制。但是掌握好用量及療程，能夠將其對人體的不良反應控制到最低水平[14]。所以在DF潰瘍的治療過程中注意用藥周期及劑量，針對患者個體情況隨時監測肝腎功能，確保達到藥物在治療過程中的安全性和療效。

通過臨床觀察，拔毒生肌散在糖尿病性足病潰瘍治療中對瘡面腐肉較多，膿水浸淫，或穢臭難聞，瘡周皮膚漫腫灼熱；或者潰爛日久，瘡面色暗，腐肉未脫，濃水淋漓者，其拔毒祛腐，排膿消腫，止痛的作用較強。對潰爛時間久，瘡面腐肉已盡，膿水清稀，新肌難生或不生，或肉芽顏色暗淡不鮮，瘡面肉色灰白，四周膚色暗黑者，其斂瘡收口，扶助正氣，生肌祛瘀作用明顯。在臨床應用中發現拔毒生肌散在濕潤的環境可以使中藥的成分更好的在創面發揮作用，以達到化膿祛腐作用。所以在臨床應用時，視患者創面情況，將拔毒生肌散摻布于膏藥或油膏上以創造傷口愈合的合適環境使之腐蝕“壞肉”以長“好肉”。

總之，拔毒生肌散在DF潰瘍的治療過程中可以加快壞死組織脫落及膿性分泌物減少，祛腐生肌，促進肉芽組織的良好生長而使創面愈合，可縮短治療周期，減輕患者痛苦，值得臨床借鑒。

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（2018-05-10收稿責任編輯：徐穎）