針刺復合靜脈麻醉用于甲狀腺良性結節消融術的臨床觀察

楊曉英 沈韓雄 馬思杰 嚴赟 陳海虹 沈睿 王小平

摘要 目的：評價針刺復合靜脈麻醉用于甲狀腺良性結節微波消融手術的臨床效果。方法：選取2016年10月至2018年2月在上海中醫藥大學附屬市中醫醫院接受甲狀腺良性結節微波消融手術的患者66例，隨機分為觀察組和對照組，每組33例，觀察組采用針刺復合靜脈麻醉，對照組采用常規靜脈麻醉的方法，觀察2組鎮痛鎮靜效果、靜脈麻醉藥的用量、術中打鼾和呼吸抑制發生率以及麻醉前、術畢、術后第1天血清皮質醇（Cor）含量的變化。結果：2組均取得了良好的鎮痛和鎮靜效果；在觀察組不用異丙酚的情況下，右美托咪定和芬太尼的用量與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組術中打鼾和呼吸抑制發生率明顯低于對照組；血清Cor含量的變化組間比較，差異無統計學意義（P>0.05），組內比較，2組麻醉前和術畢血清Cor含量差異均無統計學意義（P>0.05），術后第1天早上血清Cor含量較麻醉前和術畢均明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：針刺復合靜脈麻醉用于甲狀腺良性結節微波消融手術鎮痛鎮靜效果良好，能夠減少靜脈麻醉藥用量；降低術中打鼾和呼吸抑制的發生率，并可以降低術后應激反應。

關鍵詞 針刺復合麻醉；微波消融術；鎮痛；鎮靜；血清皮質醇；甲狀腺；良性結節；消融術

AbstractObjective：Toinvestigatetheeffectofacupuncturecombinedintravenousanesthesiainmicrowaveablationofbenignthyroidnodules.Methods：Atotalof66patientsinourhospitalfromOctober2016toFebruary2018whoconformedtotheinclusioncriteriaandreceivedmicrowaveablationweredividedintotwogroupsrandomly.Acupuncturecombinedintravenousanesthesia（Treatmentgroup，33cases）andconventionalintravenousanesthesiaalone（Controlgroup，33cases）wereperformed.Theanalgesiceffect，sedativeeffect，anestheticdosage，incidencerateofsnoringandrespiratorydepression，andserumcortisollevelbeforeandafteroperationwereexaminedintwogroups.Results：Bothtwogroupsobtainedsatisfactoryanestheticeffect.Therewerenosignificantdifferenceinthedosesofdexmedetomidineandfentanylbetweentwogroups，butthetreatmentgroupdidnotusepropofol.Comparedwithcontrolgroup，patientsintreatmentgrouphadlowerincidencerateofsnoringandrespiratorydepression.Intermsofcortisollevel，therewerenosignificantdifferencesbetweentwogroups.Cortisollevelinthefirstdayaftersurgerywaslowerthanthatbeforeandafteroperation.Conclusion：Acupuncturecombinedwithintravenousanesthesiahassatisfactoryanesthesiaeffectinmicrowaveablationofbenignthyroidnodules.Itcanobviouslydecreasethedosageofnarcotic，adverseeffectsrate，andpostoperativestressresponse.

KeyWordsAcupuncturecombinedintravenousanesthesia；Thyroidnodule；Microwaveablation；Analgesiceffect；Sedativeeffect；Serumcortisol

中圖分類號：R245.31+1文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.055

針刺麻醉作為一種輔助手段，被廣泛應用于傳統的甲狀腺手術中[1]。近年來，甲狀腺良性結節微波消融手術成為治療甲狀腺良性病變的主要方法之一[2-3]，我們將針刺復合靜脈麻醉用于甲狀腺良性結節微波消融術，觀察針刺復合靜脈麻醉用于甲狀腺良性結節微波消融術的鎮靜鎮痛效果，術中不良反應、以及對手術前后血清皮質醇（Cor）含量的影響，以評價針刺復合靜脈麻醉用于甲狀腺良性結節消融術的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取2016年10月至2018年2月上海中醫藥大學附屬市中醫醫院做甲狀腺良性結節微波消融手術的患者66例，采用順序數字分組和單盲的前瞻性對照研究的方法，將患者分為觀察組（針刺復合靜脈麻醉組）和對照組（常規靜脈麻醉組），每組33例。觀察組中男8例，女25例；平均年齡（52.08±11.39）歲。對照組中男9例，女24例；平均年齡（56.25±9.73）歲。2組患者性別、年齡、體重比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標準1）符合甲狀腺良性結節西醫診斷標準；2）年齡18～65歲；3）美國麻醉師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級者，經醫院倫理委員會批準者。

1.3排除標準1）經絡循行線上有手術史、經穴局部有感染者、有上肢或者下肢神經損傷者；2）有睡眠呼吸暫停綜合征者；3）既往有免疫系統疾病者；4）安裝心臟起搏器者。

1.4麻醉方法

患者入室前不用鎮靜藥。入室后連接多功能監護儀，監測HR、BP、SpO2；開放外周靜脈，輸乳酸林格液；靜脈麻醉藥微量泵輸注時，鼻導管吸氧，2L/min。

1.4.1觀察組1）主穴選取雙側合谷、內關，配穴選取雙側神門和三陰交。于術前20min針刺，平補平瀉手法得氣后，同側合谷、內關一組，雙側三陰交一組，針柄連接電子針治療儀（針具0.38mm×40mm的一次性無菌針灸針，華佗牌電子針治療儀SDZ-Ⅴ型）。選擇低頻2Hz疏密波刺激，調節強度至患者可以耐受，誘導時間20min。2）接通穴位電刺激后，隨即靜脈泵輸注右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）0.4μg/kg（時間15min）；術前3min，芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司）1μg/kg緩慢注射。

1.4.2對照組1）術前20min微量泵靜脈輸注右美托咪定0.4μg/kg（時間15min）；術前3min，芬太尼1μg/kg緩慢注射。2）術前2min，輸注負荷劑量丙泊酚（四川國瑞醫藥有限公司提供）1mg/kg，術中丙泊酚2～4mg/（kg·h）維持。

1.4.32組患者如果術中訴痛追加芬太尼、右美托咪定的用量并記錄2組均行甲狀腺良性結節微波消融術，方法為：頸部超聲下靜脈造影，確定甲狀腺結節位置和血供情況，經皮穿刺活檢；在超聲引導下插入專用微波輻射器，逐次釋放微波熱能，使甲狀腺結節組織變性壞死。視病情做單側或雙側，每次消融1至多個結節。手術時間為觀察組（47.50±16.72）min，對照組（42.08±14.99）min，2組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.5觀察指標觀察并記錄麻醉前（T1）、手術開始后15min（T2）、術畢（T3）患者血壓、心率的變化；記錄芬太尼、右美托咪定、丙泊酚的用量；術中不良反應：記錄術中打鼾和呼吸抑制（SpO2<95%）的例數；血清皮質醇（Cor）含量測定：分別于麻醉前（T1）、術畢（T3）、術后第1天早上（T4），采集患者靜脈血5mL測血清Cor含量。

1.6療效判定標準麻醉效果判定：術畢即刻由另一名麻醉護士評價并記錄Ramsay鎮靜評分；（Ramsay鎮靜評分：1分：不安靜，煩躁；2分：安靜，合作；3分：嗜睡，聽從指令；4分：睡眠狀態，但可喚醒；5分：呼吸反應遲鈍；6分：深睡狀態，呼喚不醒）。患者評價手術時VAS疼痛評分（臨床評定以0～2分為優，3～5分為良，6～8分為可，>8分為差）。

1.7統計學方法采用SPSS21.0統計軟件進行統計分析，計量資料先進行正態性檢驗，符合正態分布者，用均數±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態性以中位數（四分位數間距）[M（QR）]表示，采用非參數秩和檢驗，若組間存在差異用Kruskal-Wallis法進一步檢驗。計數資料采用χ2檢驗、Fisher的精確檢驗或非參數檢驗。重復測量資料使用重復測量的方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1麻醉效果比較2組均取得良好的鎮靜和鎮痛效果。組間比較Ramsay鎮靜評分差異無統計學意義（P>0.05），VAS疼痛評分差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.22組血壓、心率的比較組間比較差異無統計學意義（均P>0.05），組內比較：T2、T3時點較T1時點均顯著降低，差異有統計學意義（均P<0.01），T2、T3時點比較，差異無統計學意義（均P>0.05）。T1、T2、T3時點的BP、HR的比較。見表2～4。

2.3芬太尼、右美托咪定、丙泊酚的用量比較觀察組在不用異丙酚的情況下，2組患者芬太尼和右美托咪定的用量比較，差異無統計學意義（均P>0.05），2組丙泊酚用量比較，差異有統計學意義（P<0.01）。見表5。

2.4術中不良反應比較觀察組打鼾發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）；觀察組呼吸抑制發生率低于對照，差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。

2.5血清皮質醇含量的比較組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；組內比較：T1、T3時點比較，差異無統計學意義（P>0.05）；T4時點與T1、T3時點比較均降低，差異有統計學意義（均P<0.05）。見表7。

3討論

3.1針刺復合靜脈麻醉在甲狀腺結節微波消融術應用的意義和依據近年來，甲狀腺良性結節微波消融手術成為治療甲狀腺良性病變的主要方法之一[2-3]。國內外均在全身麻醉或者局部麻醉下完成手術[4]。全麻的患者術中不能主動配合，增加了喉返神經損傷的可能；頸叢神經阻滯可引起喉返神經阻滯、局麻藥中毒等并發癥[5]。局部麻醉下患者精神緊張，導致血壓增高、心率加快，甚至不配合術者操作，增加了手術難度和出血的風險。我院曾采用右美托咪定聯合丙泊酚靜脈麻醉[5-6]，取得了良好的鎮痛、鎮靜效果。但也發現一些問題：1）術中打鼾引起頸部肌肉顫抖，影響超聲定位，使穿刺準確率降低，增加誤傷血管出血的風險。2）呼吸抑制導致術中缺氧。據觀察，主要由丙泊酚的鎮靜和呼吸抑制作用引起。針刺穴位能使痛閾提高，麻醉效果肯定，將針刺復合靜脈麻醉用于甲狀腺微創消融術將是一種較理想麻醉方法。

本研究針麻主穴為合谷、內關，配穴為神門和三陰交。為方便頸部超聲引導，舍棄了甲狀腺針麻常用穴位“扶突”，遵循中醫理論遠隔取穴。合谷穴為手陽明大腸經原穴，常用于治療面、頸部疾病，其止痛效果較好。內關穴為手厥陰心包經的穴位，具有鎮靜、安神、止嘔的功效。神門為手少陰心經的原穴，三陰交是足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經的交會穴。內關、神門、三陰交相配，有良好的鎮靜效果，可以治療失眠[7]。本研究中電針刺激頻率選擇參照黎玉輝等研究結果：將60例甲狀腺手術患者分為3組：A、B組分別用2/100Hz、2/15Hz疏密波刺激，C組為對照組，刺激穴位為合谷、內關。結果顯示2/15Hz組鎮痛效果最好[8]。

3.2針刺復合靜脈麻醉的效果觀察組與對照組均取得了良好的鎮痛鎮靜效果，血壓心率波動均在正常范圍；在觀察組不用丙泊酚的情況下，2組右美托咪定和芬太尼的用量差異無統計學意義（P>0.05），而對照組丙泊酚用量為（132.42±56.93）mg，可見本研究中，針刺麻醉產生鎮痛和鎮靜作用，可以替代丙泊酚的鎮靜作用；術中不良反應：觀察組打鼾發生率和呼吸抑制發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。說明，針刺減少了麻醉藥用量，從而降低了麻醉風險，減少了麻醉并發癥的發生率。

3.3針刺對手術應激的影響應激是機體受到傷害性刺激時產生的一系列適應性反應[9]，涉及神經、內分泌、心血管和免疫等多個重要系統[10]，應激導致血糖升高，血壓升高，心率加快、分解代謝加快。皮質醇（Cortisol）是基本的“應激激素”。本觀察組間比較，各時點血清Cor含量差異無統計學意義（P>0.05）；組內比較，麻醉前和術畢血清Cor含量差異均無統計學意義（均P>0.05），術后第1天早上血清Cor含量較麻醉前和術畢明顯下降，差異均有統計學意義（均P<0.05）。說明2種麻醉方法都不增加手術中的應激水平，并能低術后的應激水平，對機體起到一定的保護作用。本文結果與王高興[11]等認為丙泊酚減輕頸叢麻醉甲狀腺手術中應激反應；馬武華[12]等研究電針輔助麻醉減輕甲狀腺手術應激反應的結果相一致。

本研究證實，針刺復合靜脈麻醉用于甲狀腺良性結節消融術，鎮靜鎮痛效果良好，能減少靜脈麻藥用量，減少術中不良反應，并降低術后應激水平。為甲狀腺良性結節消融術的麻醉提供了新方法。

參考文獻

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（2018-03-30收稿責任編輯：王明）