拔毒生肌散治療非哺乳期乳腺炎膿腫竇道膿腐臨床觀察

曹思涵 唐甜 邵心怡 王聰 馮澤宇 朱智媛 陳緒 姚昶

摘要 目的：初步觀察拔毒生肌散治療非哺乳期乳腺炎膿腐，促進創(chuàng)面愈合的臨床功效與可能機制。方法：選取非哺乳期乳腺炎膿腫期、竇道期患者20例，分為觀察組與對照組，每組10例，觀察組將拔毒生肌散均勻灑向并覆蓋創(chuàng)面膿腐，以黃芩油紗條覆蓋，對照組僅以黃芩油紗條覆蓋創(chuàng)面；創(chuàng)面敷藥隔日1次，敷藥7次為1個療程。治療前后進行腫塊大小、創(chuàng)面膿腐積分與創(chuàng)周皮膚狀況評估，測定創(chuàng)面肉芽IL-6，并進行肝腎功能及尿汞臨床安全性測定。結(jié)果：觀察組的腫塊范圍評分、創(chuàng)面膿腐評分、創(chuàng)周皮膚狀況評分，從治療第6次起，顯著低于對照組（P<0.05），其中創(chuàng)周溫度從治療第2次起即顯著低于對照組。治療后觀察組膿腐周圍肉芽組織中IL-6含量及病理免疫組化表達顯著低于對照組（P<0.05）。且觀察組患者血常規(guī)、肝腎功能及尿汞測定均在正常值范圍，與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：拔毒生肌散對非哺乳期乳腺炎患者創(chuàng)面具有良好的提膿去腐功效，顯著改善炎性反應(yīng)而促進愈合，臨床使用2周安全，未見不良反應(yīng)，有一定推廣運用價值。

關(guān)鍵詞 拔毒生肌散；非哺乳期乳腺炎；膿腐；白細胞介素-6；臨床安全性

AbstractObjective：TopreliminarilyobservetheclinicalefficacyandpossiblemechanismofthetherapeuticeffectofBaduShengjiPowderinthetreatmentofnon-lactatingmastitisthrougheliminatingpusandnecrotictissues.Methods：Atotalof20patientswithnon-lactationmastitiswereselectedinstageofabscess，sinusanddividedintothetreatmentandthecontrolgroupwith10casesineachgroup.Inthetreatmentgroup，BaduShengjiPowderwasevenlyspreadandcoveredthepusareaofthewound，alongwithradixscutellariaeoilgauzetocoverthesurface，whereas，inthecontrolgroup，thewoundareaswereonlycoveredwithradixscutellariaeoilgauze.Thewoundsweretreatedeveryotherday7timesfor1treatment.Thesizeofthetumormass，thescoreoftheinthewoundandtheskinconditionaroundthewoundwereassessedbeforeandaftertreatment.IL-6contentsinthewoundgranulationweremeasuredaswellastheclinicalsafetyindicesofthehepatorenalfunctionsandthelevelofurinemercury.Results：Thescoresofbreastmassrange，thepusandnecrotictissuesandtheskinconditionsbeyondwoundinthetreatmentgroupweresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroupsincethesixthevaluation（P<0.05），amongwhich，theskintemperaturesofthewoundareawerelowerthanthoseofcontrolgroupsincethesecondevaluation.ThecontentsofIL-6aswellastheirexpressionsbyhistopathologicimmunohistochemistryintheperipheralgranulationtissueofthetreatmentgroupweresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroupaftertreatment（P<0.05）.Thebloodroutine，hepatoralfunctionandurinemercuryofthepatientsafter14daysofclinicaluseinthetreatmentgroupwereallnormalandwithoutsignificantdifferencesascomparedwiththeresultsofcontrolgroup.Conclusion：BaduShengjiPowdersignificantlyamelioratedinflammationandpromotedwoundhealingonthepatientswithnon-lactationmastitisthroughitsgoodefficaciesofeliminatingpusandnarcotictissues.Noclinicaladverseeventshappenedwithin2weeksofclinicalapplication.Thereshouldbecertainvaluesforpopularizationandapplication.

KeyWordsBaduShengjiPowder；Non-lactatingmastitis；Pusandslough；IL-6；Clinicalsafety

中圖分類號：R242文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.017

2.2創(chuàng)面膿腐評分2組患者在治療前創(chuàng)面附著少至中等量疏松膿腐組織，平均積分在1.3分左右，膿腐色澤晦暗發(fā)紫，平均積分3.0分左右，膿腐滲液渾濁不清，膿量以浸濕1至4層紗布為主。觀察組治療第4次開始膿腐性質(zhì)、色澤及滲液開始改善，治療第6次起，患者膿腐基本脫盡，僅有極少量滲液及腐肉，且稠厚易脫，創(chuàng)面趨向生肌收口，平均積分降為治療前的1/3至1/4，間接顯示創(chuàng)面膿腐好轉(zhuǎn)70%左右。對照組創(chuàng)面膿腐換藥第6次起開始輕度改善，治療結(jié)束時僅較治療前改善30%左右。治療第6次起，膿腐各項指標，觀察組均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3創(chuàng)周皮膚狀況評分2組患者在治療前創(chuàng)周皮膚初始以微熱與膚色暗淡微紅為主，創(chuàng)周溫度評分約為1.2分作用，創(chuàng)周膚色評分約為1.6分左右，顯示創(chuàng)周皮膚急性炎性反應(yīng)浸潤不明顯。觀察組創(chuàng)周皮膚溫度，隨著膿腐脫落而迅速改善，在第2次治療后，皮膚微熱開始消退，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），在治療結(jié)束時，膚溫已基本恢復(fù)正常。與此同時，觀察組創(chuàng)周皮膚顏色在治療第6次后基本恢復(fù)正常，積分降至0.7至0.3分，而對照組皮膚顏色變化不明顯，仍以膚色暗淡微紅為主，積分在1.2分左右，觀察組顯著好于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4創(chuàng)面肉芽組織IL-6含量2組患者治療前膿腐周圍肉芽中炎性反應(yīng)因子顯著升高，高于300ng/mL，免疫組化IL-6陽性細胞數(shù)在50%～75%之間，染色強度屬中度及重度，平均積分達10分左右。治療結(jié)束時，觀察組肉芽中IL-6含量顯著降低至治療前1/4左右，平均91.28ng/mL，而對照組僅輕度降低，仍平均高達251.28ng/mL，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；免疫組化顯示觀察組IL-6陽性細胞數(shù)少于25%，輕度染色強度，平均積分降至2.89分，對照組IL-6陽性細胞數(shù)基本同治療前，僅染色強度稍減弱至中度，平均積分為7.89分，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3及圖1～圖4。

2.5療效指數(shù)根據(jù)療效評定標準，治療7次后，觀察組10例患者中，有2例痊愈，占20%，顯效病例4例，占40%，有效病例4例，占40%，總有效率為100%。對照組僅有3例為有效，痊愈及顯效病例均為0，有效率僅為30%，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組。見表4。

2.6安全性指標臨床創(chuàng)面使用拔毒生肌散7次，隔日1次，共使用14d，患者血常規(guī)、肝腎功能測定均在正常值范圍，治療前觀察組平均尿汞水平為（0.0066±0.0014）mg/L，對照組平均尿汞水平為（0.0065±0.0015）mg/L，治療結(jié)束后觀察組平均尿汞水平為（0.0056±0.0017）mg/L，對照組平均尿汞水平為（0.0055±0.0017）mg/L，顯示拔毒生肌散中丹藥未對人體內(nèi)汞含量造成影響。

3討論

非哺乳期乳腺炎是指大多數(shù)發(fā)生在非哺乳期的乳腺慢性遷延性炎癥，具有反復(fù)發(fā)作、易形成瘺管竇道、經(jīng)久不愈等特點，臨床主要包括肉芽腫性乳腺炎、漿細胞性乳腺炎等疾病。雖然病因、病理有所區(qū)別，但是病變最終發(fā)展將形成膿腫、潰破，壞死膿腐脫落而愈合的階段，在此階段，中醫(yī)外治法之提膿去腐、生肌長肉為主要大法，臨床報道有火針烙口、提膿藥捻、搔刮、捻腐、拖線療法、中藥敷貼等多種方法，均有一定療效[4]。

中醫(yī)學(xué)自古有論述“腐肉不去，新肉不長”，在非哺乳期乳腺炎膿腫切開引流后及竇道階段，首要治療原則即是祛除膿腐，而拔毒生肌散源自清代名醫(yī)趙廷海秘制傷藥方，臨床用于救傷拔膿去腐生肌，其祛腐提膿療效頗佳。研究顯示其通過直接殺滅細菌同時激發(fā)免疫細胞釋放相關(guān)細胞因子、調(diào)節(jié)細胞外基質(zhì)金屬蛋白酶合成和釋放等功能，起到提膿去腐與促進瘡瘍的修復(fù)與愈合，使用安全[5-6]；臨床用于糖尿病足、傷口長期不愈、復(fù)雜性肛瘺等療效良好[7-9]。

本研究將拔毒生肌散用于祛除非哺乳期乳腺炎創(chuàng)面膿腐，結(jié)果顯示出本藥治療非哺乳期乳腺炎創(chuàng)面膿腐5次起即顯著使膿腐脫落、滲液澄清并減少、肉芽新鮮生長，在此基礎(chǔ)上，膿腐周圍組織炎性反應(yīng)開始消退，乳房炎性包塊在治療第6次其明顯減??；創(chuàng)周皮膚溫度在治療第3次其明顯降低，顯示拔毒生肌散治療3次后即可顯著改善膿腐周圍炎性反應(yīng)，創(chuàng)周皮膚色澤在治療6次后亦得到改善，提示拔毒生肌散具有一定的改善微循環(huán)與減少炎性反應(yīng)因子對皮膚膠原纖維破壞的功效。這與我們早期研究揭示中藥丹藥制劑具有改善微循環(huán)與調(diào)節(jié)膠原纖維功效一致[10-11]。

中醫(yī)對創(chuàng)面膿腐的診斷臨床大多以形態(tài)學(xué)描寫為主，在客觀量化評估治療效果方面有所欠缺，我們既往采用了M.GailWoodbury[12]及RobertRennert[13]制定的評價慢性體表潰瘍臨床量化電子評估系統(tǒng)結(jié)合中醫(yī)外治慢性創(chuàng)面特點進行修訂，經(jīng)多中心大樣本臨床研究，取得了重復(fù)性佳，不同年資醫(yī)師評價的結(jié)果一致的臨床結(jié)果，在中醫(yī)外科專家共識討論中被評估為I類臨床證據(jù)[14-15]。本研究采用量化積分對創(chuàng)面膿腐性質(zhì)、滲液、膿性分泌物等進行量化評估。程塞淵等也試圖建立下肢慢性潰瘍局部臨床信息表達譜，其中膿腐信息表達譜與我們本次研究一致[16]。本研究我們應(yīng)該是首次對非哺乳期乳腺炎創(chuàng)面膿腐評估進行了量化評估，比較精確的評估了拔毒生肌散祛除膿腐的療效。

研究顯示IL-6信號通路激活是非哺乳期乳腺炎發(fā)生與復(fù)發(fā)的重要病理機制[17-18]。本研究進一步測定膿腐周圍肉芽組織中IL-6的含量與病理表達以驗證拔毒生肌散提膿去腐治療非哺乳期乳腺炎功效，結(jié)果顯示出拔毒生肌散顯著降低病變部位IL-6的表達與含量，因此驗證了拔毒生肌散較好改善創(chuàng)面膿腐炎癥，膿腫及竇道周圍的炎性腫塊明顯減小也驗證了拔毒生肌散改善驗證的療效，同時推測由于顯著降低病變部位IL-6水平，拔毒生肌散有可能減少遠期復(fù)發(fā)。

拔毒生肌散中含有紅粉與輕粉，毒理研究顯示腎臟為本品的主要毒性靶器官，血液中汞代謝較快，汞主要經(jīng)尿液排泄，連續(xù)應(yīng)用4周是安全的[19-21]。我們前期臨床大樣本觀察了生肌玉紅膏中輕粉的臨床安全性，顯示臨床使用28d，患者尿汞水平完全正常[22]。本研究對其臨床安全性進行了初步觀察，由于入組患者全身炎性反應(yīng)狀況不明顯，局部皮膚在治療前僅輕度紅赤，因此本研究患者未見中性粒細胞升高者。本研究結(jié)果顯示臨床使用2周后，患者血常規(guī)、肝腎功能均正常，觀察組與對照組尿汞水平與治療前一致，未見升高現(xiàn)象，顯示非哺乳期乳腺炎臨床使用拔毒生肌散2周，對患者肝腎器官與體內(nèi)汞含量均無影響。

總之，本研究通過小樣本前瞻性臨床觀察，初步證實拔毒生肌散對非哺乳期乳腺炎患者創(chuàng)面具有良好的提膿去腐功效，減小炎性包塊并改善創(chuàng)周皮膚狀況，其機制可能是通過降低炎癥肉芽IL-6表達實現(xiàn)，臨床使用2周，臨床確切，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。今后可以進一步行大樣本多中心臨床研究進行驗證。

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（2017-12-01收稿責任編輯：徐穎）