堅骨膠囊聯合關節鏡和脛骨高位截骨在膝骨性關節炎伴膝內翻畸形 治療的應用研究

邢寶瑞 郭東輝 李曉明 侯秀秀 馬世強 韓廣普

摘要 目的：探討堅骨膠囊聯合關節鏡與脛骨高位截骨在膝骨性關節炎伴膝內翻畸形治療中的應用效果。方法：選取2015年8月至2016年8月滄州中西醫結合醫院收治的膝骨性關節炎伴膝內翻畸形患者82例，依照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組41例。對照組予以關節鏡與脛骨高位截骨治療，觀察組于對照組基礎上聯合堅骨膠囊治療。比較2組治療前后膝關節功能評分（HSS）、疼痛評分（VAS）、股脛角、膝關節內側間隙距離及生命質量評分（SF-36），并觀察2組治療效果。結果：觀察組總有效率92.68%（38/41）高于對照組70.73%（29/41），差異有統計學意義（P<0.05）；治療后與對照組比較，觀察組HSS評分提高，VAS評分降低，差異有統計學意義（P<0.05）；治療后與對照組比較，觀察組股脛角降低，膝關節內側間隙距離提高，差異有統計學意義（P<0.05）；治療后與對照組比較，觀察組SF-36評分提高，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：膝骨性關節炎伴膝內翻畸形患者予以堅骨膠囊聯合關節鏡與脛骨高位截骨治療效果確切，可有效增加膝關節內側間隙，降低股脛角，緩解患者疼痛感，促進其膝關節功能恢復，提高其生命質量。

關鍵詞 膝骨性關節炎；膝內翻畸形；堅骨膠囊；關節鏡；脛骨高位截骨；膝關節功能；VAS評分

AbstractObjective：Toexploretheapplicationeffectofbonestrengtheningcapsulecombinedwitharthroscopyandhightibialosteotomyinthetreatmentofkneeosteoarthritiswithgenuvarusdeformity.Methods：Atotalof82casesofkneeosteoarthritiswithgenuvarusdeformityfromAugust2015toAugust2016inourhospitalwererandomlydividedintothecontrolgroupandtheobservationgroup，eachwith41cases.Thecontrolgroupwastreatedwitharthroscopyandhightibialosteotomy，andtheobservationgroupwastreatedwiththebonestrengtheningcapsuleonthebasisofthecontrolgroup.Thekneefunctionscore（HSS），painscore（VAS），femoralandtibialangle，medialkneegapdistanceandqualityoflifescore（SF-36）werecomparedbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment.Thetherapeuticeffectsofthetwogroupswereobserved.Results：Thetotaleffectiverateoftheobservationgroupwas92.68%（38/41），whichwashigherthanthatofthecontrolgroup（70.73%）（29/41）（P<0.05）.Aftertreatment，comparedwiththecontrolgroup，theHSSscoreoftheobservationgroupwasincreased，VASscoredecreased（P<0.05）.Thefemoralandtibialanglesoftheobservationgroupwasdecreased，andtheinnerspaceofthekneejointwasincreasedcomparedwiththecontrolgroupaftertreatment（P<0.05）.AndSF-36scoreoftheobservationgroupwasimproved（P<0.05）.Conclusion：bonestrengtheningcapsulecombinedwitharthroscopyandhightibialosteotomyinthetreatmentofkneeosteoarthritiswithgenuvarusdeformity，caneffectivelyincreasethemedialkneejointgap，reducethefemoraltibialangle，relievethepainofpatients，promotetherecoveryofthekneejointfunction，andimprovethequalityoflife.

KeyWordsKneeosteoarthritis；Genuvarumdeformity；Bonestrengtheningcapsule；Arthroscopy；Hightibialosteotomy；Kneejointfunction；VASscore

中圖分類號：R274.9文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.022

膝骨性關節炎為骨科常見慢性骨關節病，好發于中老年群體，臨床表現為膝關節疼痛、內翻畸形與活動受限等癥狀，可對患者膝關節功能造成極大損害，甚至會造成殘疾，嚴重影響其生命健康和生命質量[1-2]。關節鏡清理術與脛骨高位截骨術為治療膝骨性關節炎伴膝內翻畸形的重要術式，其中前者能改善關節內紊亂，后者能矯正膝關節對線不良，最終提高關節活動度，減輕患者疼痛感[3-4]。同時，近年來，臨床逐漸關注中醫治療膝骨性關節炎的效果，其屬于中醫“骨痹”“瘀證”等范疇，病因與肝腎虛虧、氣滯血瘀密切相關，治宜補腎益氣、活血化瘀、散寒止痛、祛風通絡[5]。而堅骨膠囊為一種中藥制劑，具有鎮痛、抗炎、促進血液循環、抑制軟骨細胞退變等作用，有助于促進患者病情轉歸。本研究選取82例膝骨性關節炎伴膝內翻畸形患者，分為2組給予不同方案治療，旨在分析堅骨膠囊聯合關節鏡與脛骨高位截骨在該病中的應用效果，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2015年8月至2016年8月滄州中西醫結合醫院收治的膝骨性關節炎伴膝內翻畸形患者82例，依照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組41例。觀察組中男26例，女15例；年齡29～65歲，平均年齡（43.85±4.76）歲；病程8個月至10年，平均病程（5.12±1.96）年；病變部位：單膝37例，雙膝4例；合并癥：高血壓10例，冠心病7例，糖尿病5例。對照組中男25例，女16例；年齡27～64歲，平均年齡（42.97±5.12）歲；病程10個月至9年，平均病程（4.69±2.15）年；病變部位：單膝36例，雙膝5例；合并癥：高血壓11例，冠心病9例，糖尿病6例。2組性別、病變部位、病程、合并癥、年齡等基線資料均衡可比（P>0.05）。本研究經我院倫理協會審批同意（審批號：SXK8551429S07）。

1.2診斷標準所有納入患者均符合中華醫學會骨科學分會骨關節炎診治指南（2007年）中膝骨性關節炎相關診斷標準[6]：1）近1個月反復出現膝關節疼痛；2）經X線片檢查顯示關節緣骨贅形成、軟骨下骨硬化、關節間隙變窄；3）關節液黏稠、清亮，白細胞計數<2×109/L；4）晨僵時間不超過30min；5）中老年患者（年齡≥40歲）；6）活動時存在骨摩擦音，具備1）+4）+5）+6）或1）+3）+4）+6）或1）+2）項即可診斷為膝骨性關節炎。

1.3納入標準符合膝骨性關節炎上述診斷標準；伴有膝內翻畸形；年齡≤65歲；膝關節活動度>90°，攣縮屈曲畸形≤10°；脛骨平臺骨質塌陷不超過0.5cm；疼痛主要發生于膝關節內側間隙，外側間隙幾乎無疼痛感；知情同意本研究。

1.4排除標準由于骨質疏松及外傷造成內側平臺塌陷者；合并痛風性關節炎、類風濕性關節炎等其他骨病者；合并嚴重髕股與脛股關節炎者；存在交叉韌帶和側副韌帶損傷者；存在關節鏡與脛骨高位截骨治療禁忌證及對堅骨膠囊過敏者。

1.5治療方法

1.5.1對照組予以關節鏡與脛骨高位截骨治療：硬膜外麻醉、仰臥位，于大腿根部扎止血帶并在術野施行消毒鋪巾，而后進行關節鏡手術，常規前外側與前內側髕旁入路，檢查評估關節內病變情況，采取關節鏡下關節清理擴創微骨折術，清除關節中增生滑膜及裸間棘骨贅，修整撕裂半月板；對于關節負重區域的軟骨剝脫部位，施行擴創清理不穩及軟化破裂軟骨，采用刮匙刮除暴露軟骨下骨表面硬化骨，并以特制器械采取微骨折處理，以關節灌洗液徹底沖洗關節腔，術畢；之后采取脛骨高位開放楔形截骨術：于脛骨近端內側做直切口，暴露脛骨平臺內側，將部分淺層內側副韌帶推開，并在透視下以兩枚克氏針對截骨方向與水平進行定位，促使截骨處于斜向外上方朝向腓骨頭尖水平，先行水平面截骨，打開脛骨后約2/3，于外側保留約10mm不予截透，將此作為撐開旋轉點；而后從脛骨前1/3左右位置斜向前上做冠狀面截骨，和第一刀截骨之間呈110°左右夾角，完全截開；以疊加骨刀技術緩慢撐開，防止外側合頁折斷；撐開過程中注意使冠狀面截骨表面緊密接觸，進而保證正確旋轉對線及地軸線；在撐開到位后以配套截骨撐開器實施固定，并采用擺上力線桿施行透視，進而保證力線經過踝、膝、髖關節中心，若撐開間隙>13mm，應取自體髂骨進行植骨，術后使用抗生素預防感染，并靜注低分子肝素鈣防止深靜脈血栓形成，施行康復訓練。

1.5.2觀察組于對照組基礎上聯合堅骨膠囊治療：1）予以堅骨膠囊（河北省滄州中西醫結合醫院中藥制劑室，冀藥制字：Z20050787）1.75g/次，3次/d，持續服用12個月。

1.6觀察指標1）治療后比較2組治療效果。2）比較2組治療前后股脛角、膝關節內側間隙距離。3）治療前后以HSS評分系統評價2組膝關節功能，包括屈曲畸形、活動度、功能、肌力、疼痛、穩定性6個方面，滿分100分，分值越高膝關節功能越好[8]；VAS量表評價2組疼痛程度，分值范圍0～10分，評分越高疼痛感越強[9]；SF-36量表中的健康狀況、生理功能、軀體疼痛、社會功能4個維度評估2組生命質量，總分0～100分，評分越高生命質量越高[10]。

1.7療效判定標準治療后參考《中藥新藥臨床研究指導原則》評定2組治療效果[7]，無效：治療后膝關節疼痛、內翻畸形與活動受限等臨床癥狀及膝關節功能無明顯變化，無法正常工作及生活；有效：臨床癥狀及膝關節功能明顯改善，但對日常工作及生活仍有一定影響；顯效：臨床癥狀基本消失，膝關節功能趨近正常水平，對日常工作及生活幾乎無影響，將有效和顯效計入總有效率。

1.8統計學方法采用SPSS21.0處理，計數和計量資料分別以率（%）、均數±標準差（±s）表示，用χ2、t檢驗，等級資料行秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2組關節鏡與脛骨高位截骨術均順利完成，且觀察組完成12個月堅骨膠囊口服治療，2組治療后均無截骨不愈合、皮膚壞死、血管與神經損傷、感染性關節炎等嚴重并發癥，觀察組出現2例外固定針眼皮膚輕度紅腫，觀察組出現2例外固定針眼皮膚輕度紅腫，1例胃部不適，均經對癥治療后好轉。2組治療效果、股脛角、膝關節內側間隙距離與HSS、VAS、SF-36評分情況見表1～4。

2.1治療效果治療后觀察組治療效果優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；且總有效率（92.68%）高于對照組（70.73%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2股脛角、膝關節內側間隙距離治療后與對照組比較，觀察組股脛角降低，膝關節內側間隙距離提高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3HSS與VAS評分治療后與對照組比較，觀察組HSS評分提高，VAS評分降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4SF-36評分治療后與對照組比較，觀察組SF-36評分提高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

膝骨性關節炎為臨床多發疾病，主要病理特征為關節緣骨贅形成、軟骨下骨硬化、關節間隙變窄等，病因尚不明確，可能與慢性損傷、過度勞累、肥胖、飲食、正常磨損、炎性反應等多種因素有關[11]。資料統計，該病于我國中老年群體中的發病率約30%～40%，且隨居民生活方式與膳食結構變化等因素影響，有逐步增高趨勢[12]。探尋有效治療方案引起臨床高度重視。

一般情況下，外側及內側股脛關節均對身體負荷發揮著承擔作用，僅負荷分配比例存在差異（外側股脛關節約承擔著35%的身體負荷，內部股脛關節約承擔著65%左右的身體負荷），若膝關節出現內翻畸形，可導致下肢機械軸線產生內移，致使內側脛股關節所承擔負荷進一步增加，而長期高負荷活動會造成關節軟骨組織損傷，最終加劇膝內側間室骨關節的炎性反應，導致患者病情加重[13]。關節鏡下清理術可清除關節中增生滑膜及裸間棘骨贅，修整撕裂半月板，清理不穩及軟化破裂軟骨，進而改善關節內環境，減輕關節炎性反應，緩解患者疼痛感，延緩關節退變進程[14]。同時脛骨高位截骨術可糾正膝內翻畸形，促使膝關節排列關系恢復正常，更加符合下肢生物力學軸線，且有助于增加膝關節內側間隙；可使脛骨平臺的壓力分布不均狀況得以改善，尤其是能降低內側脛骨平臺的壓力，減輕骨內壓，進而緩解患者疼痛感，提高膝關節功能；再者，通過截骨能相對抬高脛骨結節，減輕髕韌帶張力與髕股關節壓力；同時，能延緩關節炎病情進展，部分修復退變關節軟骨，進而減輕患者臨床癥狀。

此外，近年來臨床逐漸開始關注中醫治療膝骨性關節炎的療效，中醫學認為該病屬于“骨痹”“瘀證”“痹證”等范疇，病機為肝腎虛虧、氣血不足，加之外感風寒濕邪，阻礙氣血運行，瘀血痰濁阻滯經絡，進而引發關節疼痛、屈伸不利等病癥，屬一種本虛標實之證，以氣滯血瘀為標，肝腎虛虧為本，治療方法應遵循補腎益氣、活血化瘀、祛風通絡、散寒止痛的原則[15-16]。堅骨膠囊主要由黃芪、制川烏、制草烏、三七、沒藥、乳香、紅花、川芎、鱉甲、膽南星、珍珠等中藥制成，其中黃芪行氣運血、健脾益腎、補氣升陽，三七活血祛瘀止痛，同為君藥；制草烏、制川烏辛熱溫經、散寒止痛，沒藥、乳香、紅花、川芎祛寒止痛、活血行氣，同為臣藥；且病癥日久，多瘀多痰，而鱉甲入血分，可補益肝腎、軟堅散結，膽南星可祛經絡風痰，珍珠能收斂生肌，進而促進病愈，同為佐藥，諸藥聯合，可共奏補腎益氣、活血化瘀、散寒止痛等功效。現代藥理學表明，黃芪內含有黃芪甲苷，可促進軟骨細胞內蛋白及細胞外蛋白聚糖生成，加速軟骨細胞迅速增殖，同時保持其活性，且可降低血液黏度，抑制血栓形成，促進血液循環；三七中含有三七總皂苷，可抑制核因子κB表達，減少白細胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α等炎性細胞因子分泌，改善關節炎性反應，且具有明顯鎮痛作用；川芎內含有川芎嗪可加速組織金屬蛋白酶抑制劑-1生成，減少軟骨中基質金屬蛋白酶-13生成，進而抑制軟骨細胞退變及基質降解，同時亦具有明顯抗菌、鎮靜等作用；制川烏可起到抗炎、鎮痛、免疫抑制等作用，從而緩解患者臨床癥狀[17-18]。

本研究結果顯示，觀察組總有效率、HSS評分及膝關節內側間隙距離高于對照組，VAS評分與股脛角低于對照組。充分說明采取堅骨膠囊聯合關節鏡與脛骨高位截骨治療可明顯增加膝關節內側間隙，降低股脛角，緩解患者疼痛感，促進其膝關節功能恢復，提升治療效果。本研究結果中，觀察組SF-36評分高于對照組。表明采取該方案治療可明顯改善患者生命質量。推測其原因與采用該方案治療后患者病情轉歸加快、日常生活能力提升及身心負擔減輕等有關。

綜上所述，膝骨性關節炎伴膝內翻畸形患者予以堅骨膠囊聯合關節鏡與脛骨高位截骨治療效果確切，可有效增加膝關節內側間隙，降低股脛角，緩解患者疼痛感，促進其膝關節功能恢復，提高其生命質量。

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（2017-12-25收稿責任編輯：王明）