垂直斜視反向代償頭位一例

傅楊雪

患者男，8歲，以“發(fā)現(xiàn)歪頭6年”為主訴就診。患者6年前被發(fā)現(xiàn)歪頭視物，于外院行斜頸手術(shù)，手術(shù)后歪頭視物無(wú)明顯改善而就診于眼科。

入院時(shí)眼科檢查：視力右眼0.8，矯正+1.00DS=1.0+;左眼0.4，矯正+1.75DS +0.75DC×75°=0.5。雙眼前后段檢查未見(jiàn)明顯異常。眼位：角膜映光OS+10°L/R5°，三棱鏡加交替遮蓋：33cm（視近）REF OS+25△L/R12△ LEF OD+25△L/R12△，5m（視遠(yuǎn)）REF OS+20△L/R10△ LEF OD+20△L/R10△。代償頭位（不顯著）：頭微向左肩傾，面左轉(zhuǎn)，右側(cè)面大，Bielschowsky征左眼（+）。眼球運(yùn)動(dòng)：右上方注視時(shí)，左眼下斜肌功能增強(qiáng)，右眼上直肌功能減弱;右下方注視時(shí)，左眼上斜肌功能減弱，右眼下直肌功能增強(qiáng)。集合反應(yīng)正常，優(yōu)勢(shì)眼為右眼。

入院診斷為：1.垂直斜視（左上斜肌麻痹），2.內(nèi)斜視，3.屈光不正（雙），4.弱視（左）。患者擇期在全麻下行斜視矯正術(shù)，手術(shù)設(shè)計(jì)為左眼內(nèi)直肌后徙聯(lián)合下斜肌切斷并切除術(shù)。麻醉成功后術(shù)中先將左眼內(nèi)直肌后徙5mm，然后勾出左眼下斜肌，此時(shí)發(fā)現(xiàn)患者左眼下斜肌肥大并且血管曲張，將其切斷并切除4mm。

術(shù)后第一天患者頭位明顯改善，角膜映光位正，交替遮蓋微由內(nèi)向正中，術(shù)前左眼斜肌功能增強(qiáng)現(xiàn)象消失。患者術(shù)后半年復(fù)查，角膜映光位正，交替遮蓋不動(dòng)，眼球運(yùn)動(dòng)大致正常，無(wú)斜肌亢進(jìn)現(xiàn)象，代償頭位改善，術(shù)后效果良好。

該患者6年前首診于外科，并于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行斜頸手術(shù)治療，術(shù)后發(fā)現(xiàn)斜頸并未改善而就診于眼科，在臨床中此種情況并不少見(jiàn)。不但延誤了患者的治療時(shí)機(jī)，而且增加了患者不必要的痛苦。在臨床上導(dǎo)致斜頸的常見(jiàn)原因有兩種：一是由胸鎖乳突肌病變導(dǎo)致纖維化，纖維牽拉而導(dǎo)致出現(xiàn)斜頸的情況為肌性斜頸;二是由于異常眼位導(dǎo)致的斜頸，此種情況是因?yàn)橄忍煨曰蛘吆筇煨匝弁饧÷楸裕颊邽榱丝朔?fù)視而出現(xiàn)的眼性斜頸。隨著生長(zhǎng)發(fā)育正常人都會(huì)擁有正常的雙眼視覺(jué)，雙眼視覺(jué)是指外界同一視標(biāo)分別投射在雙眼黃斑中心凹，這些視覺(jué)信息經(jīng)過(guò)大腦整合為單一物象，這是一種高級(jí)的視覺(jué)能力。患有斜視后由于雙眼眼位的不一致，沒(méi)有正常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，常常伴隨異常的雙眼視功能，其中常見(jiàn)的包括復(fù)視和混淆視。復(fù)視是指發(fā)生斜視后外界的同一視標(biāo)投射在雙眼視網(wǎng)膜的非對(duì)應(yīng)點(diǎn)，投射至大腦從而將一個(gè)物體感知為兩個(gè)。混淆視則是指發(fā)生斜視后外界兩個(gè)視標(biāo)分別投射至雙眼的中心凹，大腦無(wú)法將兩個(gè)不同視標(biāo)融合在一起。由斜視而導(dǎo)致的視物歪頭這種情況多是由于患者為了避免雙眼視物時(shí)出現(xiàn)復(fù)視或者混淆視，從而獲得更好的視覺(jué)效果或者維持良好視力而出現(xiàn)的斜頸現(xiàn)象^[1]。 其中在眼病中由于上斜肌麻痹而引起代償頭位是最常見(jiàn)的，大約75%是先天性的^[2]。上斜肌麻痹的典型代償頭位表現(xiàn)為頭向健側(cè)肩傾，面此時(shí)健眼內(nèi)旋而麻痹眼外旋，回避了麻痹上斜肌的內(nèi)旋功能，從而保持雙眼平衡^[3]。此外為了最大限度避免復(fù)視帶來(lái)的不適，還表現(xiàn)為面向健側(cè)眼轉(zhuǎn)，這是因?yàn)樾奔」δ苤饕趦?nèi)轉(zhuǎn)位時(shí)最明顯，內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)垂直斜視度數(shù)最大^[4]。本例患者的代償頭位與常規(guī)的上斜肌麻痹的代償頭位并不一致，此種情況在臨床中少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)未出現(xiàn)類(lèi)似個(gè)案報(bào)道。患者配合度良好，并不存在檢查錯(cuò)誤的可能。從而猜想本例患者反向代償頭位的原因可能為患兒采取常規(guī)代償頭位時(shí)也并不足夠使注視視野中的物象融合，仍然出現(xiàn)復(fù)視，此時(shí)采取反向代償頭位可以令復(fù)視相分離的更大，可以達(dá)到一致虛像的目的，人為忽視虛像，通過(guò)單眼抑制來(lái)克服復(fù)視的干擾^[4]。此外，手術(shù)當(dāng)中發(fā)現(xiàn)術(shù)眼下斜肌肥大并且血管曲張，這有可能與先天性肌肉發(fā)育異常有一定關(guān)聯(lián)。通過(guò)此病例報(bào)道，希望臨床醫(yī)生一個(gè)警示，在臨床工作中要全方面、綜合性考慮患者的病情，分析病因，以降低在臨床工作中的漏診、誤診率，減輕患者痛苦。

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