術中穿刺病理檢查對肺腫瘤診斷的應用價值

曾淦華 許辰陽 孫暉

【摘 要】目的：評估術中穿刺細胞學檢查對肺內腫物診斷和手術方式選擇的價值。方法：選取我院2015年1月至2017年12月我院48例術前無明確病理結果適合手術切除的肺部腫瘤患者，術中行細針穿刺細胞學檢查，術后標本均進行石蠟病理檢查，，術中細胞學檢查與術后石蠟病理進行對照，分析之間的關聯度。結果：48例病例中，穿刺細胞病理為惡性腫瘤35例（72.9%），良性腫瘤13例（27.1%），術后石蠟切片病理，惡性腫瘤38例（79.2%），良性腫瘤10例（20.8%）。結論：術中穿刺細胞學檢查特異性高，并發癥少，費用低，耗時短，操作簡單，在一定程度上可代替術中冰凍切片檢查，有較好的臨床應用價值。

肺部惡性腫瘤發病率位居惡性腫瘤之首，術前確診較困難，對于適合手術切除未確診肺部的腫瘤，常用的方法術中先行冰凍病理檢查，行腫瘤切除活檢切除費用高，冰凍病理檢查時間長等缺點，為克服上述弊端，我院選擇在手術中采用細針穿刺細胞學檢查明確診斷的方法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組病例為我院2015年1月至2017年12月48例術前未確診肺部腫瘤手術患者，最后均施行了惡性腫瘤根治性切除或腫瘤完整切除。其中男性29例，女性19例；年齡24—71歲，平均年齡58歲，腫瘤大小2.1-4.7cm，術后均行石蠟病理檢查。術前擬定穿刺細胞學檢查的指征：1、影像學檢查示肺部病灶不除外惡性腫瘤；2、瘤體>2.0cm，病灶為實性或實性成分為主的病灶。

1.2 方法：

手術均采用全麻雙腔氣管插管，側臥位，手術方法為傳統的開放式和胸腔鏡微創手術，開胸手術采用10ml注射器，針頭直接刺入腫瘤，帶負壓提插抽吸3-4次，釋放負壓拔出針頭，穿刺1-2個部位點，穿刺點壓迫止血或電凝烙灼止血，胸腔鏡微創手術在針頭和注射器連接一段管延長或采用長腰穿針，由病理科醫生現場涂片2-4張帶回病理科檢查。診斷為惡性腫瘤者則直接行根治性切除，為降低誤差風險概率，對細胞學檢查為良性者，能行肺部分切除者則行再送術中冰凍病理檢查，全部病例均行石蠟病理檢查最終明確病變性質。

1.3 統計學分析：

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計算穿刺細胞學病理檢查診斷的特異性、敏感度以及效益性的相關指標。

2 結果

本組患者48例中41例在胸腔鏡手術下穿刺，7例在開胸手術中穿刺，48例患者中，穿刺細胞學病理為惡性35例（72.9%），良性病變13例（27.1%），良性病變切除后立即行冰凍病理檢查3例診斷為惡性。以術后石蠟病理結果為金標準，確診為惡性腫瘤38例（79.2%），良性病變10例（20.8%），穿刺細胞學檢查的特異度為100%（35/35），敏感度92.6%（35/38），，陰性預計值為76.9%（10/13），假陰性率7.9%（3/38）。細胞學診斷為惡性35例患者中，8例本身不宜行亞肺葉切除直接根治性手術；27例避免了本該先行腫瘤切除活檢再行根治性切除的環節，縮短了麻醉、手術時間，節約了因腫瘤切除活檢需要使用昂貴的耗材費用；3例因細胞學檢查為良性，切除活檢為惡性，當時繼續行根治性術式。

3 討論

病理診斷是腫瘤診斷的金標準，包塊細胞學及組織學檢查，對于外周型肺部腫物行CT引導穿刺活檢，能以最小的創傷獲取腫物組織，極大的提高腫瘤性質診斷的幾率，但這項檢查需要行CT引導下進行，患者及醫務者均被輻射，且存在氣胸、血胸等并發癥的風險。對于術前影像檢查肺部腫物>2cm的患者，特別是高度可疑惡性，除外轉移等手術禁忌癥，一般均應接受外科手術治療。此類患者在術中只需要行簡單的操作就能達到術前高風險、高代價的診斷效果。以往術中行肺部腫物切除冰凍病理檢查，創傷大，明顯延長手術、麻醉時間，增加醫用耗材及、費用。術中行穿刺細胞學檢查恰能避免上述缺點，能在時間最短、花費最少、創傷最小的情況下獲得病理結果。細胞學診斷正確率為82.3-96.5%，對肺部惡性腫瘤正確率72.6-97.3%[1]，假陽性甚少，但假陰性甚多，可高達20%[2]，本組病例穿刺細胞學檢查的特異度為100%（35/35），敏感度92.6%（35/38），，陰性預計值為76.9%（10/13），假陰性率7.9%（3/38），本組報道正確率與國內外報道的經皮肺穿刺及開胸或組織檢查冰凍病理檢查的正確率接近[3]。所以術中穿刺細胞學檢查可以代替經皮肺穿刺、胸腔鏡或開胸活檢冰凍切片檢查，避免了經皮肺穿刺血氣胸、針道轉移等并發癥。

本組病例中穿刺細胞學檢查的假陰性率為7.9%，其主要原因可能與穿刺部位所獲取的組織是否具有代表性有關，可能為腫瘤周邊的炎性組織或腫瘤內的壞死組織，并非腫瘤組織[4]。術中細胞學檢查與術后石蠟病理檢查相比，在診斷準確率方面存在一定的差異，可能為細胞學檢查本身存在系統誤差所致[5]。穿刺細胞學檢查對惡性腫瘤特異性高，術中細胞學檢查為惡性的患者，不需要行亞肺葉切除，直接行肺葉切除加淋巴結清掃，良性病變則盡可能施行亞肺葉切除，或肺葉切除，不需要施行淋巴結清掃，避免盲目的手術操作，減少創傷及并發癥。按良性病變手術方式處理的，但需要腫瘤切除后再次送冰凍病理檢查進一步除外惡性可能，避免誤診導致二次手術或影響患者遠期治療效果，本組惡性腫瘤病例中，8例因病灶位置本身不宜行亞肺葉切除的直接行根治行術式，只有3例惡性腫瘤實施了既往先行亞肺葉切除冰凍病理檢查再行肺癌根治術式的環節， 27例則因穿刺結果為惡性，避免了這個手術環節，縮短了麻醉、手術時間，節省醫療費用。

術中穿刺細胞學檢查具有創傷小，費用低，并發癥少，容易操作等優點，但也存在一定局限性，穿刺部位及標本的質量均可影響檢查結果正確率，出現假陰性的幾率，尤其是肺癌細胞分型上存在著困難或錯誤，不能完全代替活體組織血病理檢查，當細胞學診斷與臨床診斷部符合，應當再次穿刺細胞學檢查或活體組織病理檢查，以免貽誤病情；其次小的病灶在胸腔鏡下定位穿刺較困難，也是假陰性的重要因素，所以建議<2.0cm位置較深的病灶不宜行胸腔鏡下穿刺。

參考文獻：

[1]Yung RC.Tissue diagnosis of suspected lung cancer： seleeting between bronchoscopy，transthoracic needle aspiration，and resectional biopsy.Respir Care Clin N Am，2015，8：51-56.

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