輸尿管軟鏡治療直徑≥2cm腎結石11例臨床體會

陳建 樓國新 潘峰

【關鍵詞】激光碎石；輸尿管軟鏡；腎結石

泌尿系結石現已成為繼腫瘤和前列腺增生之后的泌尿系第三大疾病[1]。目前對< 2cm的腎結石通過輸尿管腔內碎石術（U R S）可收到非常好的臨床效果[2]，但對≥2 cm的腎結石尚沒有高效的碎石方法。歐洲泌尿外科學會 （ E A U ）尿路結石診療指南將經皮腎鏡取石術 （PCN L ）定為≥2 cm腎結石的主要治療術式，但術中大出血及對腎實質的損傷限制了其廣泛應用；尤其是二級醫院P CN L還不能常規展開。2016年9月一2O18年9月，我們采用輸尿管軟鏡碎石治療直徑≥2 cm腎結石11 例，效果滿意。現分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組11例中，男7例，女4例，年齡27～ 75 歲，平均 50 歲。腎結石直徑 2.0～4.2cm，平均2.7 cm；入組病例單側腎結石直徑均 ≥2 cm ；術前檢查腎功能均未見明顯異常。

1.2 方法 麻醉采用靜脈復合全麻。麻醉成功后患者取截石位，對在腎下盞結石先用取石籃將其拖人腎盂再行碎石治療。對腎結石先在斑馬導絲引導下，采用輸尿管硬鏡全程觀察患側輸尿管，檢查是否伴有輸尿管狹窄、息肉等病變。然后退鏡，留置導絲，并在導絲引導下放置輸尿管軟鏡輸送鞘 （ 11.5 F r），退出鞘內芯及導絲，保留外鞘置人輸尿管軟鏡 （O 1ym pus U RF-P 5） 。 進鏡至腎盂并檢查各個腎盞，尋及結石后控制操作手柄 ，使鏡體末端保 持 O度位置，納入200 m光纖，連接鈥激光碎石機，設置最大功率不超過 20 w （O.6～1.0J/1O～2O H z） ，調整操作手柄，開始碎石，將結石擊碎至 4 m m以下，采用套石籃取盡結石殘塊。術畢再次檢視各盞，避免結石殘留。常規留置雙 J 管4～6 周。術后次日復查腹部 X 線平片明確碎石效果及雙 J 位 置。拔除雙J 管1個月后復查腹部 X 線平片 ，無殘留結石或結石殘塊直徑< 4 m m ，且無臨床癥狀視為碎石成功，結石殘塊直徑≥4 m m 為有臨床意義結石殘留。

1.3 結果 本組 11例均順利完成手術，單次碎石成功9例，占 81.8%；二次成功 2 例 ，占 18.2%；單次不成功且患者不同意再次碎石而放棄1 例。 手術時間72～ 192 m in ，平 均 105 m in。術中均未出現嚴重并發癥。術后3例出現不同程度發熱，給予相應處理后緩解。

2 討論

PCN L對較大結石的處理具有較高的成功率，但在穿刺和擴張過程中對腎實質的損傷及出血是較嚴要的并發癥；如遇持續 、大量出血需急診行血管造影繼而行超選擇性栓塞 ，甚至可能需要行開放手術。P CN L術后并發癥主要是出血 、腎盂穿孔 、胸腔積液及高熱，同時俯臥位可增加麻醉的風險。 U R S則對腎實質損傷基本可避免 [3]。近年來內鏡制作工藝的發展及配套器械的完善提高了碎石的成功率，逆行輸尿管鏡下鈥激光碎石對腎結石的治療效果 已經達到甚至超過體外碎石技術。B read 等 報道了腎結石> 2 cm 患者行輸尿管鏡治療 ，單次碎石成功率為76 %[4]，二次碎石累計成功率至 91.9%術中、術后無明顯并發癥發生 。 本研究中，平均結石大小 2.7 cm ，平均碎石次數 1.2 次 ，碎石累計成功率91%% 。 目前，輸尿管鞘在輸尿管軟鏡中的使用，不僅可較好保護鏡體 ，也顯著降低了輸尿管損傷的風險。本研究中，發生發熱23例，主要出現在術后第1天和第2天，體溫約37.5"C，常規處理后自行緩解。出現寒戰、高熱1例，最高體溫為39.8℃，術后高熱可能與結石嵌頓堵塞導致細菌生長，腎盂沖洗高壓作用使細菌進人血液引發菌血癥有關。因此，我們認為，對結石嵌頓者還是在早期解除梗阻后留置雙J管，擇期行二期碎石治療效果較好。分次輸尿管鏡鈥激光碎石術對較大腎結石是一種較好的治療方法，尤其是對結石直徑> 3.2 cm者，分次輸尿管軟鏡鈥激光碎石基本不需要輸血，住院時間短。國內有醫院開展日間病房行輸尿管鏡鈥激光碎石治療，因此較大結石分次碎石治療也可考慮用于日間病房，這對于結石治療來說將變得更精細，手術時間更短、并發癥更少。

參考文獻

[1]Rom ero V ，A kpinar H ，A ssimos D G ，et a1.K i dney stones：A gl obalpicture of prevalence，incidence，and associated risk factors[J] .R evU rol，20 1 0 ，1 2（2-3 ） ：e8 6一 e9 6.

[2]孫穎浩 ，戚曉升，王林輝，等 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎結石：附 51 例報告[J] . 中華泌尿外科雜志，2002 ，23（11） ：68 1— 682.

[3]E lashry O M ，Elgam asy A K ，Sabaa M A ，et a1.U reterosc o pic m anage—m ent of low er ureterie calculi：A 15一 year single-centre experience I -J3.B JU Int ，2 0 08 ，10 2 （8 ） ：10 10 -10 17.

[4]B reda A ，O gunyem i O ， Leppert JT ，et a1. Flexible ureteroscopy andla ser lith o tripsy fo r sing le in tra re na l sto n es 2 cm o r g reater-is th is th enew frontier[J] .J U rol，2008 ，179（3） ：981— 984.