非瓣膜性心房顫動患者的左心房參數與CHA2DS2-VASC評分相關性分析

屠英暄，劉昕

1. 承德醫學院 研究生院，河北 承德 067000；2. 保定市第一中心醫院 超聲科，河北 保定 071000

引言

心房顫動是導致缺血性腦卒中和其他器官組織發生血栓栓塞事件最主要的心律失常[1]。據保守估計，目前在中國房顫患者的人口已超過800萬[2]。自2010年歐洲心臟病學會房顫治療指南推出CHA2DS2-VASc評分系統以來，該系統被廣泛應用于臨床工作中對于非瓣膜性房顫（Non Valvular Atrial Fibrillation，NVAF）患者血栓栓塞風險的評估，以指導抗凝藥的使用[3]。據報道[4]，左心耳是NVAF患者血栓栓塞的主要來源（超過90%）。盡管經食道超聲心動圖是檢測左心耳血栓的最佳方式，但其存在半侵入性這一局限性[5]。而經胸超聲心動圖具有無創、操作簡便、省時等優點，在評價房顫患者心臟結構及功能方面已得到廣泛的應用[6]，本文旨在研究NVAF患者經胸超聲心動圖測量的左心房參數與CHA2DS2-VASc評分系統的相關性，探討左心房參數在預測NVAF血栓栓塞風險中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選2015年12月至2017年6月在保定市第一中心醫院就診的心房顫動患者108例，經臨床及超聲心動圖檢查除外肝腎功能異常、風濕性心臟病、先天性心臟病、心臟瓣膜病、檢查圖像質量差患者共14例，共計入選的NVAF患者94例，其中男性患者55例，女性患者39例，平均年齡（55.98±10.96）歲。每位患者依照CHA2DS2-VASC計分系統進行評分，根據其評分結果分別記為低風險組（0分）、中風險組（1分）和高風險組（≥2分）。每組人數分別為28例、32例、34例。CHA2DS2-VASC評分總計為9分，具體標準如下[7]：充血性心力衰竭：既往有心力衰竭病史或左心室射血分數＜40%，計1分；高血壓病：收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg或經治療的高血壓病，計1分；年齡：65～74歲，計1分；糖尿病：為空腹血糖水平高于126 mg/dL，或非空腹血糖水平高于200 mg/dL，口服降糖藥治療和/或應用胰島素治療，計1分；中風或短暫性腦缺血發作史，計2分；血管疾病：周圍血管疾病、主動脈斑塊或既往心肌梗死，計1分；女性，計1分；年齡：≥75歲，計2分。本研究經本院臨床試驗倫理委員會批準，所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與測量指標

超聲儀器設備：應用PHILIPS EPIQ 7C超聲診斷儀，S5-1經胸探頭，頻率為1～5 MHz。

經胸超聲心動圖（Transthoracic Echocardiography，TTE）檢查：囑患者取左側臥位，連接胸前三導聯心電圖，采用經胸二維超聲探頭S5-1采集標準左心室長軸觀、左心室短軸觀、大動脈短軸觀、心尖四腔心觀、心尖五腔心觀以及兩腔心觀，采集4個連續心動周期的動態圖像并存儲，資料進行脫機分析。

測量指標：左房前后徑（Left Atrial Dimension，LAD）；左心室射血分數（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）：經胸超聲心動圖標準心尖四腔心及兩腔心切面雙平面辛普森法測量取平均值；左心房射血分數（Left Atrial Ejection Fraction，LAEF）及左心房應變（Left Atrial Strain，LAS）需應用PHILIPS QLAB 10.4軟件在存儲的動態圖像中進行測量。

1.3 圖像分析

應用PHILIPS QLAB 10.4軟件，采用二維斑點追蹤技術進行圖像分析，具體如下：LAEF及LAS，調取經胸超聲心動圖存儲動態圖像，在心尖四腔心及兩腔心切面選取清晰的二維圖像凍結，一幀一幀回放至收縮末期圖像，分別手動描繪左心房內膜曲線，系統自動識別感興趣區，若追蹤不滿意則手動調節，若無效則剔除該圖像。系統自動得出相應各節段的應變曲線、左心房雙平面整體應變以及左心房雙平面射血分數平均值，記錄左心房四腔心平面整體應變值及左心房雙平面平均射血分數值。

1.4 重復性檢驗

隨機抽取20名患者的超聲圖像，由同一測量者間隔；兩周以上重復測量，以組內相關系數（Interclass Correlation Coefficient，ICC）進行重復性檢驗，以ICC＞0.8定義為一致性良好[8]。

1.5 統計學分析

應用SPSS 19.0軟件系統對所得數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x-±s）表示，3組間左心房參數與CHA2DS2-VASC評分的相關性采用Spearman等級相關統計學方法分析，采用Logistic回歸統計學方法分析血栓栓塞事件的相關因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者CHA2D S2-VAS計分及血栓栓塞患者例數

依照CHA2DS2-VASC評分系統，94例患者根據其評分結果分為低、中、高風險組，三組患者人數分別28、32、34例。94例患者中發生過血栓栓塞事件的患者共10例。見表1。

表1 三組患者CHA2DS2-VASC評分及血栓栓塞事件比較

2.2 左房超聲測量參數與C H A2D S2-VASC評分系統相關性分析

左心房射血分數（圖1）、左心房應變（圖2）與CHA2DS2-VASC評分系統具有相關性，相關系數分別為 -0.241（P＜0.05）和 -0.692（P＜0.05），差異具有統計學意義。左心房前后徑與CHA2DS2-VASC評分系統無相關性，相關系數為 0.172（P＞0.05），見表2。

2.3 血栓栓塞相關因素Logistic回歸分析

應用Logistic回歸進行多變量分析，將左心房應變（按每增加一個標準差分級）、左心房射血分數（按每增加一個標準差分級）、左心房前后徑（按每增加一個標準差分級）放入方程，Logistic回歸結果顯示：左心房應變減低、左心房射血分數減低發生血栓栓塞事件的風險越高（P＜0.05），詳見表3。

圖1 雙平面法測量左心房射血分數

圖2 心尖四腔心切面測量左心房整體應變值

表2 左心房參數與CHA2DS2-VASC評分的相關性±s）

表2 左心房參數與CHA2DS2-VASC評分的相關性±s）

注：*代表存在相關性；**代表顯著相關。

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表3 左心房參數與血栓栓塞事件相關性分析

2.4 重復性檢驗結果

左心房應變、左心房射血分數、左心房前后徑檢查者內ICC分別為0.886、0.919、0.866，各測量指標有較好的可重復性。

3 討論

血栓栓塞是房顫患者最常見且最嚴重的并發癥，嚴重影響房顫患者的生活質量。目前臨床上多用CHADS2和CHA2DS2-VASc評分系統對房顫患者進行血栓栓塞危險分層的評估，雖然在美國最新發布的《2014年心房顫動患者管理指南》中已經明確提出采用更全面的CHA2DS2-VASc評分代替CHADS2評分評估非瓣膜病房顫患者的卒中風險[9-10]，但是CHA2DS2-VASc評分系統仍存在主觀性較強等局限性。以往已有研究發現室間隔厚度、肺動脈內徑等超聲參數與CHA2DS2-VASc評分系統存在相關性[11]，本研究旨在分析左心房超聲測量參數與CHA2DS2-VASc評分相關性，探討左心房參數在預測NVAF血栓栓塞風險中的價值。

左心房的收縮功能由左心室舒張晚期左心房壁心肌的主動縮短能力決定，是最重要的心房機械功能[12]。利用二維斑點追蹤技術測量左心房射血分數可以反應左心房的收縮功能且不受心房負荷狀態影響。目前臨床上認為左心房射血分數＜45%提示左心房功能受損，對于非瓣膜性房顫患者，左心房射血分數較正常人減低。應變是指心肌發生形變的能力，是評價心肌功能的重要指標，可以準確反映心肌自身的活性并且不受心臟旋轉及周圍組織牽拉的影響。心房肌的變形能力由心房壁的順應性或僵硬度及心房內的壓力等決定[13]。二維斑點追蹤技術能直接評價左心房壁應變功能，被認為是評價左心房壁運動功能的一個良好指標[14-15]。姚豪華等[16]通過應變成像技術評價房顫左心房功能的研究發現房顫組的應變明顯低于正常組。本研究發現對于非瓣膜性房顫患者，隨著CHA2DS2-VASc評分系統風險層數的增高，左心房應變、左心房射血分數減低,左心房應變與CHA2DS2-VASc評分系統存在顯著相關(P＜0.001)，左心房射血分數與CHA2DS2-VASc評分系統存在相關性（P＜0.05），而常規超聲心動圖測量的左心房前后徑與CHA2DS2-VASc評分系統不存在相關性（P＞0.05）。這可能是因為左心房應變、左心房射血分數兩個參數較左心房前后徑在反應左心房功能方面更為敏感,在左心房尚未完全發生形態學改變時，其功能已經受到損傷。

本研究發現對于非瓣膜性房顫患者，左心房應變、左心房射血分數與血栓栓塞事件存在相關性（P＜0.05），提示左心房應變、左心房射血分數在一定程度上也可以預測NVAF患者的血栓栓塞風險。這可能是因為心房顫動發作時左心房的三種功能均降低，以助力泵功能為著,心房活動不同步[17]。對于非瓣膜性房顫患者，左心房應變、左心房射血分數較正常人減低，提示左心房收縮功能受損，左心房內血流動力學發生改變,使心房內血液淤滯，易形成血栓，血栓脫落易造成血栓栓塞事件。這與國外的研究發現左心房總應變、CHADS2及左心房容積指數可以聯合評估心房顫動患者的心血管事件的發生率相一致[18]。

本試驗存在的局限性：① 本研究沒有通過經胸超聲心動圖對入選的NVAF患者進行長期隨訪以驗證經胸超聲心動圖的預測價值，尤其是對年輕NVAF患者的長期隨訪；② 本研究樣本數較少，可進一步擴大收集病例數量進行研究分析；③ 本研究僅評價了左心房長軸方向整體應變，未對左心房各壁的不同節段的應變進行研究分析。

4 結論

綜上所述，NVAF的左心房應變及左心房射血分數與CHA2DS2-VASc評分系統具有相關性，左心房應變減低、左心房射血分數減低為NVAF血栓栓塞的危險因素，左心房應變、左心房射血分數可成為NVAF卒中風險評估的超聲指標。