完善醫保定點醫療機構綜合監管機制的相關分析

蔣茂敏

【摘 要】醫療保險制度改革目前仍是一項難題，其中醫療保險監督管理中定點醫療機構監督管理是其較為薄弱的環節。因此在醫療保險制度改革中加強對定點醫療機構的監督管理具有重要意義。本文通過總結國內調研數據，分析當前定點醫療機構存在的主要問題、定點醫療機構實施監管的必要性、構建定點醫療機構監管體系的作用，制定完善醫保定點醫療機構監管機制的主要方案。

【關鍵詞】定點醫療機構；醫療保險；綜合監管機制；相關分析

【中圖分類號】R197.32 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）07-03--01

近年來，隨著現代醫療保險制度的不斷發展與完善，國民的醫療保障水平不斷提高[1]。同時人們對醫療機構的服務水平和醫保管理能力也提出更高的要求[2]。因此對醫療機構實行科學有效的綜合監督管理機制，以維護基金安全具有重要意義。本文就完善醫保定點醫療機構綜合監管機制進行相關性分析，具體如下。

1 當前定點醫療機構存在的主要問題

1.1 對定點醫療機構的監管機制尚不完善①監督體制缺乏合理性。在衛生行政部門在實際工作中相當于醫院總院長，與各級醫院存在行政隸屬關系，一般代表的是醫院利益。因此醫療保險部門對醫院的監督力度有限。②監督管理方法較為落后。目前在醫院的監督檢查模式中主要是通過對醫院的門診收據、住院病史、處方、賬單等進行人工審核。審核過程工作量較大、審核范圍小，多數問題不能被全面發現。③尚未完善社會監督機制。在社會監管機制中，第三方、群眾的監管及同業自律等環節較為薄弱。④監管力度不夠。在違規執行標準中，定點醫療機構多為公立，因此難以取其消定點資格，并終止結算關系。一般懲處方式主要包括追款、罰款，并且實際實行過程中追款金額扣出較少，監督處罰方法的效果不明顯。同時在執行罰款過程中，由于力度較弱，逆向選擇行為和道德風險不能被有效遏制。

1.2 對定點醫療機構的管理缺乏激勵效應 在我國基本醫療保險管理機制總體制下，醫療保險過程的經辦機構一般屬于醫療費用支付第三方，并且其對定點醫療機構的綜合監督管理“罰多將少”，嚴重缺乏激勵效應，不能有效發揮其在醫療服務中的積極性和有效性。

2 對定點醫療機構加強綜合監管的必要性

2.1 醫療保險中定點醫療機構的地位獨特 在醫療市場中，定點醫療機構是醫療服務費用及服務質量的直接操控者，其對醫保基金開支的多少有直接影響。在疾病的診療、藥物收費標準既定情況下，醫療費用的高低主要取決于醫生在對患者的臨床檢查、常規用藥、治療以及收費是否合理。由于醫療保險中定點醫療機構的獨特性地位，要求加強對醫保經辦機構、參保人等的監督管理。通過加強對醫療質量的監督與控制，全面落醫療質量與服務的落實情況，保障醫療服務質量，降低醫療服務與道德風險，從而保障參保者的合法權益。

2.2 醫療保險市場的特殊性 有國內外文獻報道，醫保經辦機構與醫療服務的供給者、消費者間多伴有“信息不對稱性”關系，導致醫療市場中形成了以醫院為主導的醫療市場[3]。部分臨床醫師受到利益誘惑導致不良醫療服務的發生。此外，醫療保險經辦機構是參保人和醫療服務的利益的代表，通過加強對定點醫療機構的監督與管理，使其較好的完成職責，達成協議要求。同時加強醫療服務機構的監督與管理，可有效規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。此外，通過落實醫療服務的監督管理，有助于及時糾正醫療服務不良供給行為，提高定點醫療機構績效管理[4]。

2.3 醫療保險市場存在的缺陷 醫療保險市場明確存在著“第三方付費”的情況，這導致參保者以及醫療保險供給方同樣不關心付費，造成過多醫療服務供給和醫療服務需求的產生與浪費，同時增加了醫療服務供應者“道德風險”的產生。有臨床案例資料研究顯示，醫療“道德風險”可在醫療服務需求不確定，且醫保經辦機構監督參保者行為不到位的情況下產生[5]。因此應該加強對醫療服務供給方的監督與管理，進而平衡服務需求供應方與需求方的經濟利益，從而有效減少“道德風險”事件的發生[6]。

3 構建醫保定點醫療機構綜合監管體系

3.1 建立分級管理機制 在定點醫療機構實施分級管理，明確醫療機構誠信等級評價和獎懲制度，建立動態分級管理機制，提高定點醫療機構的自我管理與監督意識。同時對定點醫療機構進行分級評估，引導定點醫療機構規范運作，提高醫療服務水平和質量。

3.2 建立第三方監督機制 ①建立專家獨立評審監管機制，通過建立醫療保險專家管理小組，對定點醫療機構醫療費用進行定期審核，提高監管的獨立性、公正性。②建立社會監督員監管機制。社會監督員小組主要由有責任心的參保人員、專家、媒體組成。

3.3 建立多部門綜合監督管理機制 醫療機構監管體制中納入財政、公安、審計、物價、衛生、藥監、人社等相關部門，建立長期的綜合監督管理組織。通過充分發揮各部門的職能優勢，共同管理參保人員、定點零售藥店、定點醫療機構的行為，改善監督管理的現狀。

3.4 建立醫保醫師管理機制 ①做好所有人員均持證上崗，以確保參保人能夠得到醫務人員提供的醫療服務，所有醫務人員需通過醫保部門統一考試，成績合格者可獲得“醫保醫師上崗證”。②做到動態監督管理，量化分析醫保醫師的醫療服務質量，實行獎懲機制。將醫保監管機制落實到個人，明確責任，進一步規范醫保醫師醫療服務行為，減少不合理的基金支出。

綜上所述，通過加強對定點醫療機構的監督與管理，有利于優化醫療保險管理服務水平，對完善醫療保險機制具有重要的臨床意義。

參考文獻

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