早產兒應用乳鐵蛋白及人促紅素臨床療效觀察

王洲洪，李格花，黃少玲，潘珍萍，李雪瑩

(南寧市第一人民醫院，廣西 南寧 530022)

早產兒的營養、貧血、免疫、感染和神經系統的發育目前仍是重點關注的問題。正常的血液循環系統可以使組織細胞獲得充足的氧和營養物質供應并運輸代謝產物從而促進早產兒的生長發育。貧血是早產兒的常見并發癥，大部分發生于出生后3～4周，影響患兒的身體和智力發育，并可引起免疫系統及腦、心等器官的損害，延長患兒住院時間及增加住院費用，嚴重時可危及患兒的生命安全[1]。既往統計我國早產兒出生率達8.1%[2]，上海地區有數據顯示胎齡越小、出生體重越低、醫源性失血越多、病情危重的早產兒更易發生貧血[3]。在各種原因住院的早產兒中，我國有醫院早期統計出生后醫源性貧血發生率在38.1%～41.2%[4-5]。除去直接輸血外，治療早產兒貧血(naemia of prematurity，AOP)需要多種化學物質參與。本研究選取近4年我院新生兒科早產兒治療病例，隨機分為乳清乳鐵蛋白(lactoferrin，LF)聯合重組人促紅細胞生成素(recombinant human erythropoietin，rHuEPO)組、乳清乳鐵蛋白組兩組，觀察早產兒早期治療臨床療效，現報告如下。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取南寧市第一人民醫院2014年3月至2018年3月收治的216例診斷符合早產兒貧血的患兒作為研究對象，男106例，女110例；胎齡26+1～33+6周；日齡1～7天，體重880～3 100g，包括出生時無貧血、溶血、紅細胞增多癥、窒息史、敗血癥及采血量小于出生體重10%的早產兒，除外嚴重肝腎功能衰竭、嚴重心肺等疾病及先天畸形。根據胎齡將早產兒分成極早早產兒(22例)、早期早產兒(46例)、輕型早產兒(148例)；根據出生體重分為超低出生體重兒(25例)、極低出生體重兒(71例)、低出生體重兒(64例)、正常體重兒(56例)。兩組患兒性別、胎齡、體重等一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準，患兒監護人均簽署知情同意書并積極配合治療。所有病歷資料完整，兒保隨訪無缺失。

分組LF+rHuEPO組(n=110)LF組(n=106)總百分比(%)性別 男54(49.1)52(49.1)49.1 女56(50.9)54(50.9)50.9胎齡(周)31.5±5.332.1±4.8體重(g)1 650±7851 642±810極早早產兒 11(10)11(10.4)10.19早期早產兒24(21.82)22(20.74)21.3輕型(中度)早產兒75(68.18)73(68.86)68.51超低出生體重兒 13(11.82)12(11.32)11.56極低出生體重兒37(33.63)33(31.13)32.41低出生體重 兒32(29.1)33(31.13)30.1正常體重兒28(25.45)28(26.42)25.93

1.2方法

詳細記錄患兒一般資料，包括性別、體重、胎齡、日齡及相關診斷和臨床癥狀。貧血診斷標準：我國小兒血液會議暫定新生兒期血紅蛋白(haemoglobin，Hb)≤145g/L，生后28天～3個月<90g/L，4～6個月<100g/L為貧血[6]。6個月～6歲<110g/L。

1.3治療方法

LF+rHuEPO組生后不久(<7天)開始補充rHuEPO，兩組于出生后能喂養時開始補充LF；常規補充開始按2mg·kg-1·d-1劑量給予口服補充鐵劑，每日增加1～4mg·kg-1·d-1；維生素AD滴劑(每粒含維生素A 1 500U、維生素D3500U)，每日1粒；維生素B1210μg/d；維生素C 50mg·kg-1·d-1；維生素E 5mg/d。對符合輸血指征(Hb<70g/L)者參考Kirpalani等2006年發表在《Pediatrics》上的“限制性輸血策略輸血治療”給予輸血，目標水平110g/L以上。達到早產兒出院標準予以出院，結合患兒矯正日齡繼續補充LF和/或rHuEPO。①LF用法：口服或胃管注入乳清乳鐵蛋白(亦貝安系列之博爾騰牌乳清乳鐵蛋白膠囊，江蘇四環生物股份有限公司，國藥準字SC12732028100273)，1粒(25mg)/每次，1次/日，連續給藥至生后矯正月齡4月齡。②rHuEPO用法：皮下注射rHuEPO(依倍，成都地奧九泓制藥廠，2 000IU/瓶，國藥準字S1998￣0007) 250IU·kg-1·次-1，每2天1次，連續給藥至矯正胎齡40周。

1.4觀察指標及臨床資料監測

血常規采用全自動數字化血細胞計數儀，血清鐵蛋白(serum ferritin，SF)用放射免疫法測定，血清鐵(serum iron，SI)用常規生化方法測定。于患兒生后第8天、第2周末、第1月齡、第2月齡、第3月齡、第4月齡、第6月齡測定Hb、紅細胞壓積(hematocrit，Hct)及網織紅細胞計數(reticulocyte count，Ret)、SF、SI。采用免疫透射比濁法在ROCHE Modular P800全自動生化分析儀進行免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G、IgM、IgA定量測定。統計患兒體重增長及細菌感染率、輸血病人次數，矯正胎齡40周時行新生兒行為神經測定(neonatal behavioral and neurological assessment，NBNA)檢查，6月齡行嬰幼兒期智能發育評估，判定臨床療效。

1.5統計學方法

2結果

2.1兩組患兒貧血相關指標治療后比較

兩組早產兒生后第8天查Hb、Hct、Ret、SF、SI水平比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。兩組Hb、Hct水平都是在生后1個月降至低值；Ret、SF、SI在2周末降至低值，1月齡時較2周末升高。2月齡、3月齡時Hb、Hct、Ret、SF、SI又都逐漸升高，在4月齡、6月齡時兩組比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；兩組間Ret、SF在治療2周末時比較無統計學差異(均P>0.05)，LF+rHuEPO組在治療后1、2、3月齡時Hb、Hct、SI水平均高于LF組，差異均有統計學意義(tHb值分別為6.991、2.726、6.766，tHct值分別為3.548、6.414、3.239，tSI值分別為5.91、3.009、9.312，均P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療后貧血指標比較

(轉下表)

(續上表)

檢測項目日齡LF+rHuEPO組 LF組t P2月齡0.51±0.070.46±0.046.414<0.053月齡0.54±0.050.52±0.043.239<0.014月齡0.58±0.050.57±0.031.774<0.056月齡0.59±0.040.58±0.081.168<0.05Ret (×109)8天16.3±5.616.5±5.40.267>0.052周末11.7±5.111.6±4.70.15>0.051月齡13.9±3.812.1±3.23.759<0.0012月齡16.5±5.413.5±5.34.119<0.0013月齡15.9±3.514.5±5.12.36<0.054月齡16.5±4.815.5±3.41.761>0.056月齡16.1±3.915.2±4.71.534>0.05SF8天13.25±4.5613.31±4.150.101>0.052周末23.94±5.3522.58±5.121.908>0.051月齡29.18±5.6525.64±5.134.816<0.0012月齡31.23±6.7928.76±6.522.725<0.013月齡37.31±3.3433.52±4.267.291<0.0014月齡37.84±7.6336.71±6.921.139>0.056月齡37.64±5.2636.77±5.681.169>0.05SI8天12.6±2.312.8±2.20.653>0.052周末16.7±3.314.8±2.54.757<0.0011月齡18.6±3.515.9±3.25.91<0.0012月齡20.4±3.918.9±3.43.009<0.013月齡23.9±2.720.6±2.59.312<0.0014月齡24.1±2.123.6±2.81.488>0.056月齡17.3±3.717.9±3.11.289>0.05體重(g)8天1 580±7941 576±7650.038>0.052周末1 680±9101 635±8150.382>0.051月齡2 285±1 0131 951±9132.55<0.052月齡2 766±1 5622 386±1 2282.151<0.053月齡3 216±1 6532 786±1 4972.001<0.054月齡4 459±1 5364 039±1 4212.084<0.056月齡7 365±1 7526 850±1 5732.270<0.05矯正胎齡40周NBNA38.5±1.536.1±3.910.320<0.001大運動72.3±7.466.8±5.26.299<0.0016月齡Gesell發育量表評估(分)適應能力74.3±6.268.5±6.16.928<0.001精細動作67.9±7.863.6±7.24.108<0.001社交能力75.8±8.373.2±6.72.528<0.05

2.2兩組患兒體重增長情況比較

在生后前兩周兩組早產兒體重增長無差異(均P>0.05)，生后1、2、3、4、6月齡LF+rHuEPO組患兒體重較LF組增長較快，比較差異均有統計學意義(t值分別為2.55、2.151、2.001、2.084、2.27，均P<0.05)，見表2。

2.3兩組患兒免疫球蛋白比較

出生后8天兩組早產兒IgG值較大，2月齡時降至最低，后漸漸增長，兩組間在2～6月齡LF+rHuEPO組患兒較LF組增長高，比較差異有統計學意義(t值分別為2.652、2.310、3.105、2.241，均P<0.05)；在生后第8天、2周末、1月齡時兩組患兒IgM比較差異無統計學意義(均P>0.05)，2～6月齡LF+rHuEPO組患兒較LF組增長高，比較差異有統計學意義(t值分別為2.257、2.133、2.422、2.240，均P<0.05)；生后8天～3月齡時兩組患兒血清IgA變化緩慢且對照變化不大，差異無統計學意義(均P>0.05)，4、6月齡時測出患兒血清IgA，LF+rHuEPO組患兒較LF組高，差異有統計學意義(t值分別為2.284、2.045，均P<0.05)，見表3。

2.4住院期間感染發生率比較

兩組治療過程中共發生46例次感染，其中LF+rHuEPO組住院期間17例次發生感染(占該組感染率15.45%)，LF組29例(占該組感染率27.36%)，兩組比較有統計學意義(χ2=4.279，P<0.05)，見表4。

檢測項目日齡LF+rHuEPO組LF組tP血IgG(g/L)8天7.75±2.687.73±2.520.057>0.052周末7.05±2.357.13±2.161.301>0.051月齡5.68±1.965.72±2.050.147>0.052月齡3.95±0.853.67±0.692.652<0.013月齡4.33±0.764.08±0.832.310<0.054月齡4.75±0.634.46±0.743.105<0.016月齡5.52±1.055.21±0.982.241<0.05血IgM(g/L)8天0.14±0.080.15±0.061.036>0.052周末0.16±0.050.15±0.041.619>0.051月齡0.28±0.110.22±0.153.361>0.052月齡0.36±0.120.32±0.142.257<0.053月齡0.45±0.160.41±0.112.133<0.054月齡0.53±0.170.48±0.132.422<0.056月齡0.73±0.110.69±0.142.240<0.05血IgA(g/L)8天0.2±0.110.19±0.130.609>0.052周末0.22±0.180.21±0.150.432>0.051月齡0.21±0.160.20±0.170.445>0.052月齡0.22±0.150.21±0.130.523>0.053月齡0.24±0.190.21±0.141.317>0.054月齡0.26±0.180.21±0.142.284<0.056月齡0.25±0.110.21±0.172.045<0.05

表4住院時感染例數與輸血例數比較[n(%)]

Table 4 Comparison of infection cases and blood transfusion cases in hospital[n(%)]

2.5兩組患兒輸血情況比較

兩組治療過程中給予輸血治療早產兒共62例，其中LF+rHuEPO組共25例占該組22.73%，LF組37例占該組34.90%，兩組輸血率比較差異有統計學意義(χ2=3.912，P<0.05)，見表4。

2.6 NBNA評分比較

在矯正胎齡滿40周時，對兩組進行NBNA評分，總分40分。LF+rHuEPO組(38.5±1.5)分，LF組為(36.1±3.9)分，LF+rHuEPO組NBNA評分高于LF組，差異有統計學意義(t=10.320，P<0.001)，見表2。

2.7嬰幼兒期智能發育評估比較

生后6個月對兩組患兒進行Gesell發育量表評價，6月齡時LF+rHuEPO組大運動、適應能力、精細動作及社交能力優于LF組，兩組比較差異有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

2.8不良反應

部分患兒出現粒細胞降低，但未發現1例患兒中性粒細胞<0.1。

3討論

3.1聯合治療早產兒貧血

國內有研究顯示早產兒貧血與出生時血紅蛋白值、生后2周內的采血量、機械通氣和住院天數等有關[7]。早產兒貧血原因較多，目前主要認為與下列機制有關：①鐵儲備不足；②生后早產兒體內紅細胞壽命短，早產兒促紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)水平低下，在生后7～50天最低，<20mU/mL，組織對EPO反應低下，導致紅細胞生成少；③醫源性貧血；④早產兒出生后追趕生長對紅細胞需求更多[8]。目前認為補充鐵元素和EPO是治療早產兒貧血的有效方式。

Nemeth在2004年首次發現鐵調素(hepcidin)，它通過與鐵泵蛋白相結合，負性調節機體內的鐵水平[9]。LF是從牛乳中提取的具有免疫效能的鐵結合性糖蛋白，以乳清蛋白為載體，通過調節鐵調素促進鐵的吸收[10-11]。LF與鐵離子的結合是可逆的，且親和力很高，結合常數可達1020，可以顯著地改善紅細胞的數量，提高血清鐵及血清鐵蛋白且無不良反應的發生。實際上所有貧血早產兒最終都需要補鐵以提高或維持轉鐵蛋白飽和度，使其滿足應用本品促進的紅細胞生成所需。

雖然正常人EPO水平與Hct或Hb呈負對數線性關系，但是早產兒、極低出生體重兒EPO上升與Hct或Hb下降的相關性很差，EPO對組織缺氧的反應差；早產兒、極低出生體重兒EPO的清除率和分布量明顯大于兒童和成人，極低出生體重兒EPO的清除率為成人的2～5倍。rHuEPO理化性質和生物學活性與天然內源性EPO相同。EPO通過與靶細胞上特異性的EPO受體(erythropoietin receptor，EPO-R)結合發揮生物學效應。紅細胞輸血是臨床治療極低出生體質量兒貧血的最有效手段，有報道在同地區同期16個不同的新生兒監護室共納入4 283例極低出生體重兒，輸血率波動在34.1%～64.4%[12]。本研究兩組治療過程中給予輸血治療早產兒LF+rHuEPO組25例輸血次數小于LF組37例輸血次數。EPO能明顯減少極低出生體質量兒貧血限制性輸血的輸血人數、輸血次數和每次輸血量，減少并發癥和住院時間，并具有很好的遠期療效[13]。本研究顯示，兩組Hb、Hct水平都是在生后1個月降至低值；Ret、SF、SI在2周末降至低值，1月齡時較2周末升高。2月齡、3月齡時Hb、Hct、Ret、SF、SI又都逐漸升高，在4月齡、6月齡時兩組比較無差異；兩組間Ret、SF在治療2周末時比較無差異，LF+rHuEPO組在治療后1、2、3月齡時Hb、Hct、SI水平均高于LF組。因絕大部分早產兒貧血發生在出生后3～4周，而rHuEPO在用藥開始2～3周方才慢慢起效，故在早產兒出生后早期使用EPO是補充早產兒EPO的不足，屬于治療用藥。現已證明，rHuEPO的使用并不會影響患兒內源性EPO的釋放[14]，胎兒肝臟是胎兒EPO的主要來源，出生后EPO的合成由肝臟轉變為腎臟。在本研究中未發現使用rHuEPO導致嚴重的不良反應，僅有一例出現一過性粒細胞減少，未予特殊處理，恢復正常。所以，早產兒用rHuEPO是安全的。

3.2 LF聯合rHuEPO對神經發育有促進作用

中樞神經系統中的星形膠質細胞可能以旁分泌方式亦可合成EPO，EPO還可以通過早產兒不成熟的血腦屏障而到達神經系統。EPO在神經系統的正常發育中起著神經營養、神經保護作用[15]。rHuEPO通過①抗凋亡作用；②降低興奮性神經遞質谷氨酸的毒性；③減輕炎癥反應保護早產兒腦損傷[16]，從而達到保護腦組織、促進腦發育的作用[17]。本研究表明LF+rHuEPO有聯合促進神經發育作用，在矯正胎齡滿40周時，對兩組進行NBNA評分，生后6個月對兩組患兒進行Gesell發育量表評價，LF+rHuEPO組評分均高于LF組，提示rHuEPO可改善早產兒早期和中期神經系統預后。這可能與LF能減輕貧血、促進患兒體重增長，從而促進患兒生長發育有關。

3.3聯合免疫調節作用

在免疫調節方面，LF和rHuEPO均有增強免疫調節作用。Valenti等在1995年、Levay等人在2009年先后報道LF能對細胞分裂活性和解毒酶活性進行調節，能增強自然殺傷細胞的活性，這是由于其具有抑茵、殺菌及干擾微生物與宿主細胞之間的結合等作用。LF的降解產物活性多肽-乳鐵蛋白肽(lactoferricin，LFcin)具有很強的抗菌活性，LF對于新生兒尤其是早產兒預防細菌感染、降低感染的嚴重程度有很大幫助。乳清乳鐵蛋白被譽為廣譜天然抗生素，其具有抗微生物活性、調節腸道菌群、促進腸細胞生長及分化、免疫調節、抗癌、抗氧化、促進骨骼生長等作用[11-18]。乳清乳鐵蛋白因其包含較多特殊的生理活性功能，在國外被廣泛添加在嬰幼兒尤其早產兒配方奶中，添加強化乳鐵蛋白配方奶可以顯著改善純母乳喂養嬰兒鐵營養狀況[19]。EPO還有調節人體免疫系統功能的作用。極低出生體重兒出生時免疫細胞數量不足，外源性乳鐵蛋白能促進極低出生體重兒細胞免疫和體液免疫的成熟。在本研究中，兩者聯用有協同作用，LF+rHuEPO組感染率(15.45%)小于LF組感染率(27.36%)。

總之，LF聯合rHuEPO治療早產兒貧血，可以減少貧血發生率，減輕貧血程度，延緩貧血發生時間，避免了輸血而導致的潛在血性感染風險。早產兒生后不久可常規給予rHuEPO，能胃腸喂養時加用LF，以便對貧血進行早期干預，減少輸血幾率和輸血量；早期聯合應用LF和rHuEPO，還可提高早產兒免疫力，增強抗感染能力，減少抗菌素使用，減少住院時間[20]；也能提高NBNA、Gesell評分，改善近中期中樞神經系統的發育，比發生貧血后再進行治療更有利早產兒的生長發育及疾病的預防。臨床值得推廣應用。