慢性腎炎辨證思維新模式的構(gòu)建

谷 鑫 史話躍 薛 靜

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210023； 2.南京市胸科醫(yī)院，江蘇南京210000）指導(dǎo)：吳承玉

慢性腎炎患者容易復(fù)發(fā)，治療效果不明顯，患者生存質(zhì)量較低。因此，提高慢性腎炎臨床辨治水平是亟需解決的重要問題。南京中醫(yī)藥大學(xué)吳承玉教授提出并構(gòu)建的“五臟系統(tǒng)辨證體系”，突出了“從癥辨證”的原則，將五臟系統(tǒng)病位（以人體五臟為核心）與病性有機結(jié)合，組合后可涵蓋臨床各種錯綜復(fù)雜的證，形成了規(guī)范、統(tǒng)一的辨證體系。基于此，我們將五臟系統(tǒng)辨證體系應(yīng)用于慢性腎炎疾病辨證，構(gòu)建慢性腎炎辨證思維新模式，以期能夠幫助臨床上準(zhǔn)確地診斷復(fù)雜多變的慢性腎炎病證。

1 慢性腎炎辨證思維新模式構(gòu)建的理論基礎(chǔ)

辨證是治療的前提，辨證是否準(zhǔn)確規(guī)范，是取得臨床療效的關(guān)鍵。1986年全國中醫(yī)證候規(guī)范研究會議初步對“證”的概念作了界定：證是疾病發(fā)生和演變過程中某階段本質(zhì)的反映，它以某些相關(guān)的脈癥，不同程度地揭示病因、病位、病機、病勢等，為治療提供依據(jù)[1]。任何復(fù)雜的“證”，都是由病位、病性排列組合而成，病位、病性是根據(jù)中醫(yī)理論提煉出的不能再分解的基本診斷單元，而非分類綱領(lǐng)。“辨證”的核心、本質(zhì)是通過臨床信息的辨識，而確定病變位置和病理性質(zhì)，這正是中醫(yī)辨證論治必須遵循的“從癥辨證”的思維規(guī)律。病位和病性統(tǒng)稱為辨證要素，兩者有機組合后可涵蓋臨床各種錯綜復(fù)雜的證，體現(xiàn)了辨證的系統(tǒng)性和發(fā)展性、證的特異性和穩(wěn)定性。吳師創(chuàng)建的以五臟為中心的“五臟系統(tǒng)辨證體系”，將整個人體分成五個生理病理系統(tǒng)（心系統(tǒng)、肺系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、腎系統(tǒng)），以病位結(jié)合病性的內(nèi)涵貫穿其中，突出“從癥辨證”和“辨病和辨證相結(jié)合”的原則，形成了統(tǒng)一的、規(guī)范的辨證體系，使整個中醫(yī)的辨證方法向著高度綜合化和普遍歸一化的方向發(fā)展[2]。“五臟系統(tǒng)辨證體系”具有辨證準(zhǔn)確靈活，易于掌握使用的優(yōu)點，更加符合臨床上的辨證思維過程。該辨證思路體現(xiàn)了臨床與傳統(tǒng)應(yīng)用價值緊密結(jié)合的特點，揭示了辨證的基本原理和普遍規(guī)律，對提高臨床診斷水平有著重要的指導(dǎo)作用。

2 慢性腎炎辨證思維新模式構(gòu)建的研究思路

在臨床上，構(gòu)成慢性腎炎病證（簡稱Z）診斷的核心為病位、病性（簡稱Xn），而病位、病性的歸納提取來源于臨床信息，主要有四個方面：一是對該證診斷具有特殊意義的最常見癥狀以及特異性癥狀，能明確提示病位或病性，在診斷上具有特定意義，為主癥（簡稱A）；二是一般伴隨癥狀，在該證中出現(xiàn)頻率較高，在診斷上具有完善性和輔助性意義，可幫助確立病位或病性，或不同程度地顧及該證的變異型、非典型型、過渡型的診斷，為次癥（簡稱B）；三是舌脈表現(xiàn)（簡稱C）；四是現(xiàn)代檢測指標(biāo)（簡稱D）。上述四項可依據(jù)下列“五臟系統(tǒng)辨證體系”的組合規(guī)律進行辨證：（1）A+B+C+D→Xn→Z；（2）A+B+D→Xn→Z ；（3）A+C+D→Xn→Z ；（4）B+C+D→Xn→Z ；（5）A+D→Xn→Z ；（6）B+D→Xn→Z ；（7）C+D→Xn→Z ；（8）A1+A2+……+An+D→Xn→Z（An代表多個并存的主癥）。本病的D指標(biāo)，是指病理組織學(xué)和/或細胞學(xué)診斷為慢性腎炎依據(jù)，或臨床上診斷慢性腎炎敏感性和特異性較高的實驗室生化指標(biāo)及影像學(xué)檢查，是慢性腎炎確診的主要依據(jù)，也是慢性腎炎病證診斷的必要臨床信息。D的引入，將中醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)識與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病聯(lián)系起來，是辨病與辨證相結(jié)合的關(guān)鍵，提高了中醫(yī)診斷的客觀性。諸癥組合的最重要的原則是組合的癥狀必須要體現(xiàn)出該證的病位和病性；諸癥組合亦具有靈活性，要確定慢性腎炎病證的診斷，必須把該證診斷的條件都考慮進去，但又不能機械刻板，如《傷寒論》所謂：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”在具有規(guī)范性、靈活性的同時，又必須經(jīng)得起臨床實踐的檢驗，必須具有普遍意義。就慢性腎炎而言，基本病位在腎；病性有痰、瘀、氣滯、（火）熱、濕、水停、氣虛、陰虛、血虛、陽虛等。諸多臨床癥狀即診斷信息可先分析歸納為病位、病性，然后組合得出規(guī)范的慢性腎炎病證。慢性腎炎辨證思維新模式的研究思路如圖1所示：

圖1 慢性腎炎辨證思維新模式的研究思路

3 構(gòu)建慢性腎炎辨證思維新模式與組合規(guī)律

“五臟系統(tǒng)辨證體系”以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)思想，提出以五臟系統(tǒng)病位為核心，病性與病位按照具有原則性和靈活性特點的組合規(guī)律隨機組合，可應(yīng)用于診斷臨床上復(fù)雜多變的慢性腎炎病證。臨床進行辨證時，綜合分析患者復(fù)雜的癥狀、體征、舌象和脈象（即臨床信息），從中抓住能反映該病證的病位、病性的臨床特征，達到正確辨證的目的，故辨慢性腎炎病證即是辨其病位、病性。在辨病位、病性的同時，應(yīng)輔以陽性率較高、特異性較好的實驗室指標(biāo)與影像學(xué)等現(xiàn)代檢查，達到辨病與辨證的統(tǒng)一。

吳教授構(gòu)建的辨證思維模式，提出構(gòu)成證（簡稱Z）診斷的核心為病位與病性（簡稱Xn），而辨證要素來源于4個方面臨床信息：主癥（簡稱A）、次癥（簡稱B）、舌脈表現(xiàn)（簡稱C）、現(xiàn)代檢測指標(biāo)（簡稱D）。臨床辨證時，分析臨床信息，確認(rèn)主癥、次癥，結(jié)合舌象、脈象，提取病位、病性。D是病證結(jié)合的關(guān)鍵，在中醫(yī)四診的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代檢測指標(biāo)D，更準(zhǔn)確、客觀地進行辨證，尤其在證候特征不明顯時，結(jié)合D尤為重要。此辨證思路更符合臨床診療過程，對提高臨床療效具有重要意義。

根據(jù)以上辨證思維模式，提出應(yīng)用于慢性腎炎的辨證模式及組合規(guī)律：（1）D+A+B+C→Xn→Z；（2）D+A+B→Xn→Z ；（3）D+A+C→Xn→Z ；（4）D+B+C→Xn→Z ；（5）D+A→Xn→Z ；（6）D+B→Xn→Z ；（7）D+C→Xn→Z ；（8）D+A1+A2+……+An→Xn→Z（An代表多個并存的主癥）。疾病是處于不斷發(fā)展變化的狀態(tài)，故疾病的不同階段的證亦不同，證候特征A主癥、B次癥、C舌脈與D現(xiàn)代檢測指標(biāo)也不同。對慢性腎炎來講，D是指病理組織學(xué)和/或細胞學(xué)診斷為慢性腎炎的癌癥依據(jù)，或臨床上診斷慢性腎炎敏感性和特異性較高的實驗室生化指標(biāo)、影像學(xué)表現(xiàn)。首先通過D來確認(rèn)疾病，在確診慢性腎炎疾病的基礎(chǔ)上進行辨證，在辨證時必須兼顧原則性（須抓住體現(xiàn)病位和病性的臨床信息）與靈活性（即所有癥狀特征不必悉具，只要有提示病位與病性的臨床信息即可）。

4 慢性腎炎辨證新模式之臨床應(yīng)用舉隅

李某，男，42歲。2017年12月12日初診。

患者因發(fā)熱、咽痛后出現(xiàn)全身高度浮腫，24h尿蛋白定量7.56g，血漿蛋白濃度明顯降低，白、球蛋白之比為1.2∶2.1，外院用大量強的松、環(huán)磷酰胺、潘生丁、肝素等西藥治療近9個月，未能見效，遂收住入院。刻診：患者面色無華，精神萎頓，胸悶腹脹，遍身高度水腫，按之沒指，氣短無力，心悸怔忡，難以平臥，腹脹大，叩之聲實，陰囊呈高度水腫，伴有嚴(yán)重胸水、腹水征，四肢欠溫。舌苔薄白、質(zhì)淡，脈沉濡細。主癥（A）：遍身高度水腫，陰囊高度水腫，嚴(yán)重胸水、腹水征；次癥（B）：面色無華，精神萎頓，胸悶腹脹，心悸怔忡，四肢欠溫；舌脈特征（C）：舌苔薄白、質(zhì)淡，脈沉濡細；輔助檢查（D）：24h尿蛋白定量7.56g，血漿蛋白濃度明顯降低，白、球蛋白之比為1.2∶2.1，心電圖無明顯異常。

分析：①患者遍身高度水腫、陰囊呈高度水腫、四肢欠溫提示病位有腎，病性有陽虛；②心悸怔忡，提示病位有心；③面色無華、精神萎頓、四肢欠溫提示病性有陽虛；④遍身高度水腫，陰囊高度水腫，嚴(yán)重胸水、腹水征均可提示病性有水飲泛溢；⑤結(jié)合舌脈表現(xiàn)，舌苔薄白、質(zhì)淡，脈沉濡細，提示病性為陽虛。結(jié)合既往史及現(xiàn)代檢查，可以判斷該患者此病病位在心、腎；病性為陽虛、水飲泛溢。

中醫(yī)診斷，病名：水腫；證名：心腎陽虛水泛證。

西醫(yī)診斷：慢性腎炎。

從該病案可以看出，病證結(jié)合（通過D辨病），從癥辨證（根據(jù)臨床信息A、B、C確定慢性腎炎病證的病位、病性），這樣的辨證思路，體現(xiàn)原則性和靈活性相結(jié)合，符合中醫(yī)“從癥辨證”的基本原理與辨證規(guī)律。

5 慢性腎炎辨證思維新模式與組合規(guī)律的研究意義

慢性腎炎是多病位、多病性相兼的疾病，證型復(fù)雜多變，臨床極易漏診、誤診，臨床療效不顯著，多因缺乏統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)、病位病性診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案和診療常規(guī)，或缺乏具備高水平循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的基礎(chǔ)和臨床研究，或辨證時“以病套證”，或各醫(yī)家的個人經(jīng)驗較多，主觀性較強等，故慢性腎炎辨證時需要規(guī)范的、靈活的辨證體系。

我們將“五臟系統(tǒng)辨證體系”應(yīng)用于慢性腎炎辨證，構(gòu)建的慢性腎炎辨證思維模式與組合規(guī)律在整體上揭示中醫(yī)對慢性腎炎病證辨證的基本原理與普遍規(guī)律，同時又重視采用現(xiàn)代科學(xué)研究的方法，注重辨病與辨證相結(jié)合的思路與方法，保持了傳統(tǒng)應(yīng)用價值與臨床緊密結(jié)合的中醫(yī)病證結(jié)合的思路，使慢性腎炎病證辨治更加靈活準(zhǔn)確，易于掌握，更符合臨床診療過程，對提高臨床慢性腎炎辨證的準(zhǔn)確率起到重要的指導(dǎo)作用。

本文在系統(tǒng)梳理歷代辨證方法，認(rèn)識辨證思維原理和規(guī)律的基礎(chǔ)上，提出以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)、五臟系統(tǒng)病位為核心、按病性分類立證的中醫(yī)慢性腎炎辨證思維模式。該思維模式摒棄“以病套證、以證套癥”的弊端，突出“以象測藏、從癥辨證”的原創(chuàng)思維與原則，強調(diào)以慢性腎炎病位、病性特征的獲取和識別為研究基礎(chǔ)，以病位結(jié)合病性的內(nèi)涵貫穿辨證始終，兩者有機組合后可涵蓋臨床各種錯綜復(fù)雜的慢性腎炎病證，體現(xiàn)了辨證的系統(tǒng)性和發(fā)展性、證的特異性和穩(wěn)定性。我們通過構(gòu)建以“五臟系統(tǒng)辨證體系”為核心的慢性腎炎辨證思維模式，希望能夠幫助臨床上準(zhǔn)確地診斷復(fù)雜多變的慢性腎炎病證，提高原發(fā)性慢性腎炎病證辨證的準(zhǔn)確率和臨床療效。