探路患者管理瞄準了什么“痛點”

單素敏

醫藥企業專業人士在試用ePConnect

飯后，李飛（化名）照常定了一個30分鐘后的鬧鐘，用來提醒自己按時吃藥。然后熟練地打開了一款名為“ePconnect”的軟件，將自己當天的身體狀況輸入，并點擊上傳。

李飛是一名丙肝患者，目前正作為一名受試者在嘗試使用一款新藥，并且嘗試使用App軟件管理自己的用藥情況。“我每天都要把疾病癥狀、身體感受和用藥后的反應記錄下來并上傳，狀況不好的時候還會有一些基礎提醒。”李飛告訴《瞭望東方周刊》。

按醫囑服藥是常識，但在中國卻有63%的患者無法做到這一點。“因病人不按醫囑服藥，每年給美國的藥企和保險公司帶來19萬億美元的損失，在中國這一數字要更大。”上海捷信醫藥科技股份有限公司（以下簡稱捷信醫藥）總經理林峰在接受《瞭望東方周刊》采訪時說。

在醫療資源緊張、國家醫療支出不斷增加、公眾醫療需求不斷升級的當下，迫切需要通過患者管理和患者教育，提高門診病人，尤其是慢性病非住院病人的用藥依從性。

“做好患者管理，尤其是非住院病人的患者管理，對于提高疾病的治療效果，降低個人和國家治療支出意義重大。”上海市公共衛生臨床中心機構辦公室副主任孟現民告訴《瞭望東方周刊》。

超六成病人不按醫囑服藥

2018年4月，中關村新智源健康管理研究院、中南大學健康管理研究中心與社會科學文獻出版社共同發布的中國首部《健康管理藍皮書：中國健康管理與健康產業發展報告（2018）》（以下簡稱健康藍皮書）顯示：中國慢性病的發病人數達3億左右。城市和農村因慢性病死亡占總死亡人數的比例分別高達853%和795%。

健康藍皮書還指出，中國的慢性病呈現“患病人數多、患病時間長、醫療成本高、服務需求大”等特點。

慢性病已成為危害居民健康的頭號殺手，也是醫療控費的重要關隘。

對于慢性病，尤其是內科慢性病來說，用藥是最重要的治療手段。“一些生存期長的癌癥同樣需要通過藥品來進行長期治療。慢性病也好，生存期長的癌癥也好，都需要長期、持續、規范用藥，才能保證良好的治療效果。”孟現民說。

但對許多人來說，這并不容易做到。在上海瑞金醫院消化內科副主任孫菁教授的印象中，只有極少數病人能做到遵醫囑。“我們在接診時會建議病人看專病門診或者盡量每次都找同一個醫生，但事實上只有10%-20%的人能做到，大部分病人沒有這樣的習慣。”孫菁告訴《瞭望東方周刊》。

中國初級衛生保健基金會（以下簡稱中國初保基金會）提供給《瞭望東方周刊》的數據也顯示：約有39%的美國病人不能按醫囑服藥，而這個數字在中國約為63%，是美國的16倍。

這一方面是由于患者對疾病缺乏足夠的認識，不了解貿然停藥會帶來的嚴重后果，“但更重要的是經濟原因，尤其是一些高價藥品，許多患者家庭的經濟狀況很難支撐其長期、持續用藥。”中國初保基金會副理事長胡寧寧在接受《瞭望東方周刊》采訪時說。

在孟現民看來，不規范用藥會極大地降低疾病的治療效果，使病情不斷反復、加重。

以心血管領域為例，約有20%的急癥和住院患者是由于不按時服藥;不依從的患者有80%甚至更高幾率心臟病復發，每年因不按時服藥導致死亡的病例達12萬。在其他疾病領域，如腫瘤、糖尿病、肝炎、HIV和精神類疾病等，藥物不依從同樣會造成巨大的患者健康風險。

不僅如此。因用藥不規范而引發的病情反復、加重也會給居民個人和國家帶來不必要的醫療支出負擔。“有些病，正常情況下可能花費3000元就能治好，但如果用藥不規范，可能最終需要5000元才能治好，甚至病情加重，無法醫治。”孟現民說。

就診隨意，患者隨訪也隨意

孟現民認為，中國不按醫囑服藥的比例之所以比美國高24%，重要原因是中國對非住院病人的管理較差。

據孫菁介紹，嚴格來說，病人就診后，用藥病人需要持續跟醫院或醫生保持聯系，以便醫生對其進行跟蹤隨訪。“但目前患者就診很隨意，很少會固定一家醫院、一個醫生;醫生的患者隨訪工作也很隨意，許多醫院是沒有常規隨訪的，一般就是醫生在門診給病人開了藥，叮囑其按時復診，但大多數病人不會及時復診，甚至不復診。”孫菁說。

胡寧寧也認為，目前中國的患者管理仍處于初級階段。

這與中國人口龐大，醫生、藥師等醫療資源緊張的現狀密切相關。

《2017中國衛生和計劃生育統計年鑒》中的數據顯示：截至2016年底，中國共有各級各類醫療機構983394家，床位74105萬張，執業醫師26514萬人。而國家統計局的統計數字也表明：2017年中國大陸總人口數為138271萬。照此計算。每千人口醫師數為19，每千人口床位數為54。

《2017年中國衛生健康事業發展統計公報》則顯示：2017年。全國醫療衛生機構總診療人次達818億人次，居民到醫療衛生機構平均就診59次;醫師日均擔負診療71人次和住院26床日。

“這種情況下，要求醫生對每個門診病人都及時進行有效的跟蹤隨訪是不現實的。”孟現民對此頗為無奈。

此外，中國傳統診療模式下，病人普遍養成了隨時就醫、隨意就醫的習慣。

據孫菁介紹，在國外，哪怕是做一個簡單的胃鏡檢查，病人都需要提前通過電子郵件等方式，與醫院進行預約，檢查之后，再預約醫生。“但中國的病人既不習慣像國外那樣層層轉診，也不習慣提前預約。身體不舒服了，就一窩蜂地涌向大醫院，并且不管急病慢病都希望盡快就診。”孫菁說。

而且，由于患者教育不充分，相當一部分患者不了解中斷用藥的危害，而是簡單地認為身體的癥狀減輕或消失就可以停藥，“但有些疾病，如乙肝、丙肝的治療是要用抗病毒類的藥物，一旦中斷服藥，病毒就會反復，疾病的控制效果也會大打折扣。”孟現民說。

目前的醫療體制下，醫務工作者定期、常規性地開展患者隨訪的積極性也不高。“這個可以通過經濟杠桿來解決，更重要的還是醫療就診體系、醫師資源緊張和患者就診習慣問題。”孟現民說。

被“患者管理”延長的生命

事實上，近年來各方也看到了問題的存在。在嘗試通過各種途徑尋求解決之道。

國家從2013年起開始大力推動分級診療。當年7月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2013年主要工作安排》，明確提出要研究推進基層首診負責制試點，建立健全分級診療、雙向轉診制度和機制。

此后，分級診療開始成為醫改的重點工作之一。“如果能夠切實推行分級診療，提高基層醫療衛生機構的診療水平，對于一些常見病、慢性病，完全可以在社區解決，由社區醫生對患者的用藥進行管理。”孟現民說。

事實上，高血壓、糖尿病等4種多發慢性疾病的“慢病管理”確實是分級診療體系建設中，基層醫療機構的重要任務之一。“但在具體實施過程中，由于社區醫療資源缺口大、病人仍不習慣看病、用藥咨詢分開的診療模式等問題，實際效果仍有待進一步提升。”孟現民坦言。

此外，孟現民還了解到，一些醫院也在嘗試通過公眾號和藥師下臨床等方式開展非住院病人的患者管理，“其中藥劑師下臨床主要是對住院病人進行用藥隨訪和指導，并定期開展藥學門診，進行患者教育。”

他還透露，有些地區也在計劃嘗試學習美國和臺灣的模式，將藥劑師從醫院“趕”到社區或聯合藥店，“無論是在哪個級別的城市，藥店都隨處可見，如果每個藥店都能配備一名或數名專業藥劑師，病人用藥效果怎么樣，有無不良反應等都交給藥劑師評估，也不失為一種有效的患者管理模式。”

Biogen亞太區總裁溫浩基先生表示，“對于眾多制藥企業而言，也在積極探索通過互聯網技術構建與核心業務相關的疾病管理網絡，在疾病管理中更多地承擔疾病教育、患者支持、服務優化等等一系列以患者為中心的舉措。”他堅信，通過多方的資源互補，持續協作，共同提升對患者疾病旅程的關護和支持，一定能夠帶來切實的患者獲益，從而達到一個多贏的良好局面。

林峰也持同樣觀點。他的信心來自于ASCO（美國臨床腫瘤學會）曾分享過的一個案例。

斯隆凱瑟琳紀念醫院的伊森巴赫博士曾用時7年開展了一項患者管理的研究——利用互聯網技術，讓患者通過一個移動終端及時報告自己的身體狀況和用藥反應，并能收到相應的系統提醒，以此加強對癌癥患者的用藥管理。7年間，共有超過770名不同時期的瘤種患者參與這一項目。研究結果表明：通過ePRO（電子化患者報告系統）的用藥管理，有31%的患者生活質量獲得了顯著提升;更重要的是，ePRO組患者的中位總生存周期較對照組延長了5個月。

與藥品一起“處方”的App

事實上，在了解伊森巴赫博士的研究項目之前，林峰就下定決心要開發一款用于受試者用藥管理的產品。

“捷信醫藥從患者招募起家，在開展這一業務的過程中發現，無論是藥企還是患者都有患者管理的需要。”林峰說。

他強調稱，每款新藥上市之前都必須經藥監部門的批準，這就需要大量中央實驗室數據、診斷數據和患者報告數據，尤其是其中的患者報告數據，集中體現了新藥的療效和患者的用藥反應。“這就有了eCOA（電子化臨床試驗效果評分系統），其中最重要的部分便是ePRO。”林峰說。

同時，在患者端，長期用藥的患者也需要一定的途徑報告自己的用藥反應，及時獲得用藥指導。因此，捷信醫藥希望將ePRO技術鏈接到患者端，開發上市藥品的患者管理產品，這就有了ePConnect患者管理平臺。

據林峰介紹。這一患者管理平臺首先通過問卷的方式標準化、格式化地采集患者的數據信息，隨后與患者鏈接，讓患者把自己的用藥情況，包括用什么藥、多大劑量、有什么副作用等信息完整地記錄下來，并上傳到后臺。“系統還會根據使用者不同的疾病類型和用藥數據，推動個性化的信息推送，推送的內容包括用藥知識、各種注意事項、用藥提醒等。”林峰補充道。

據介紹，美國已經有大量類似產品通過FDA的批準。使醫生能夠將這些App連同藥品一起“處方”給患者。

“我們愿意做一個探路者。和各方一起努力探索適合中國的患者管理之路。”林峰表示。

在胡寧寧看來，對于目前的中國患者管理領域來說，這是一種好的嘗試。

自2013年開始，中國初保基金會建立“生命綠洲”患者援助專項基金以來，項目組就在嘗試通過移動互聯網對援助對象進行用藥指導、跟蹤隨訪和患者管理。

“但基金會作為一個公益機構主要是針對援助患者，數量有限，即便是知道這種模式效果良好，也很難迅速推廣，以發揮其價值。捷信醫藥作為一家商業醫藥機構進入這一領域，未來會有更大的作為空間。”胡寧寧說。

而據林峰介紹，隨著ePConnect患者管理平臺的推廣和成熟，未來他希望通過線上線下的融合，靠數據驅動彌補醫生資源的不足，真正解決患者管理問題。

線上，ePConnect通過系統算法，根據患者的反饋給出標準化的患者報告，一旦用藥過程中出現不良癥狀，患者可以通過ePConnect上報;后臺簡單識別后，傳送給醫療中心的護士，護士處理后;如果有需要再傳給醫生，由醫生對病情進行分析，并根據具體情況給出相應的指導。

孫菁看好這一模式。在她看來，這就相當于建立了以醫生為中心的醫療團隊，將不同層面的問題交給不同層面的人解決，醫生則可以騰出更多時間為真正有需要的病人提供診療服務。

更重要的是，通過這樣一個系統，可以采集到大量標準化、格式化的數據，“這些數據通過大數據挖掘可以產生極大的價值。”胡寧寧表示。

首先它可以為醫生的用藥決策提供參考。如當數據足夠多時，系統便可以通過算法分析出，獨立用藥效果好，還是混合用藥效果更好;或者不同的疾病類型、不同體質類型的患者，用哪種藥更適應。

它還可以用于藥企的新藥研發。“作為藥企，我們愿意為類似患者報告數據的大數據埋單。因為只有足夠了解患者用藥后的反應，我們才能更好地改進產品，甚至研發新藥品。”Biogen亞太區總裁溫浩基告訴《瞭望東方周刊》。

這些數據也可以為醫藥部門的醫保決策提供參考。“如哪些藥進入醫保后價值更大，哪些藥不需要進入醫保等。”胡寧寧解釋道。