64層多排螺旋CT三期增強掃描對術前胃癌淋巴結轉移的診斷價值

王群拴，趙向乾

胃癌是臨床常見消化道惡性腫瘤之一，且發病率逐年增高[1]。目前，手術治療仍是治療該病的唯一手段，而根治性手術是否能夠徹底清除有轉移淋巴結影響患者預后[2]。盲目行擴大淋巴結清掃術，會使無轉移的淋巴結過度治療，由此破壞了淋巴結系統屏障，引起機體對腫瘤免疫力下降，影響手術效果，甚至增加手術相關病死率及并發癥[3-5]。因此，術前準確判斷淋巴結轉移、分布情況有重要意義。64層多排螺旋CT(MSCT)具有無創、分辨率高、掃描迅速等優勢，對胃癌術前診斷有重要作用[6]。然而，目前報道多集中在胃癌術前分期，關于MSCT在診斷胃癌淋巴結轉移的研究較少見。本研究回顧性分析75例胃癌患者臨床資料，旨在探討64層MSCT對術前胃癌淋巴結轉移的診斷價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2014年6月—2017年12月銅川市人民醫院收治的胃癌75例。①納入標準：均經胃鏡及病理組織學檢查證實為胃癌，并擬行手術治療；術前均接受MSCT平掃及增強掃描；檢查前未接受過放化療或手術治療；影像學資料及病理資料完整。②排除標準：有青光眼、前列腺肥大等低張藥物禁忌證；對碘造影劑過敏者；胃癌晚期無法進行手術治療者。男59例，女16例，年齡34～81(58.94±9.17)歲。

1.2檢查方法 檢查前禁食、水12 h，CT掃描前15 min肌內注射山莨菪堿20 mg，口服溫水800～1000 ml(充盈胃腔)，小口慢飲，并輕拍后背、打嗝以排出胃內氣體。采用德國SIEMENS Somatm Definition 64排雙源多層面CT機，患者取仰臥位，先行CT平掃，然后采用高壓注射器經肘靜脈以3.0 ml/s速率注射碘海醇(270 mg /100 ml)，注射劑量為1.5 ml/kg。分別于造影劑注射后25 s(動脈期)、60～70 s(靜脈期)、3～4 min(平衡期)進行掃描，采集圖像。掃描范圍由膈頂到臍平面，必要時包括盆腔。掃描參數：層厚5 mm，螺距1.625 mm，電壓120 kV，電流200～260 mAs。

1.3圖像處理 將掃描圖像上傳至配套Syngo MultiModality Workplace工作站，進行多平面重建(MPR)，測量目標淋巴結的短徑、長徑、平掃期CT值及增強掃描期CT值，并觀察記錄淋巴結形態。由放射科3位高年資醫師在對胃鏡、病理組織檢查及手術結果不知情的情況下雙盲法閱片，意見不一時經討論達成一致。

1.4MSCT圖像診斷淋巴結轉移的標準 參照2010年國際抗癌聯盟(UICC)/美國癌癥聯合委員會AJCC)發布胃癌TNM分期系統[7]標準：Nx：區域淋巴結無法評估；N0：無淋巴結轉移；N1:1～2個區域淋巴結轉移；N2:3～6個區域淋巴結轉移；N3：≥7個區域淋巴結轉移。淋巴結轉移判斷標準：胃周淋巴結短徑≥5 mm，短徑/長徑≥0.7，且平掃CT值≥25 HU或增強掃描靜脈期≥75 HU(呈輕中度強化)；或雖不滿足上述條件但存在多個淋巴結融合呈實質塊。

2 結果

2.1手術結果 75例中病變部位：賁門23例，胃體14例，胃竇38例；分化程度：高分化17例，中分化26例，低分化32例。

2.2淋巴結轉移情況 本組共切除922枚淋巴結，與病理一一對應淋巴結143枚，其中轉移淋巴結64枚，非轉移淋巴結79枚。見表1。

表1 75例胃癌各組淋巴結轉移情況(個)

2.3MSCT檢查結果 CT表現為胃壁呈不均勻增厚；平掃期：63例呈低密度，12例呈等低密度，增厚胃壁明顯強化。MSCT對胃癌N分期診斷總準確度為73.33%(55/75)。見表2。層MSCT對胃癌N0、N1、N3分期診斷與術后病理結果有較好一致性(Kappa值為0.671、0.453、0.592)，但對N2分期診斷一致性較差(Kappa值為0.395)。見表3。

表3 75例術前64層多排螺旋CT對胃癌病理分期的診斷能力(%)

2.4胃癌轉移淋巴結與非轉移淋巴結MSCT參數比較 轉移淋巴結短徑、長徑與非轉移淋巴結比較差異無統計學意義(P>0.05)；轉移淋巴結強化程度高于非轉移淋巴結(P<0.05)。見表4。

表4 胃癌轉移淋巴結與非轉移淋巴結64層多排螺旋CT對參數比較

注：強化程度為目標淋巴結門靜脈期CT值與平掃期CT值之差

2.5ROC曲線分析 對MSCT各參數診斷胃癌淋巴結轉移進行ROC曲線分析結果顯示，強化程度的曲線下面積最大，以強化程度=36.25 HU為閾值，評估胃癌淋巴結是否存在轉移的敏感度、特異度分別為76.13%、81.89%。見表5。

表5 采用64層多排螺旋CT參數診斷75例胃癌淋巴結轉移情況的ROC曲線分析結果

注：強化程度為目標淋巴結門靜脈期CT值與平掃期CT值之差

3 典型病例

【例1】 女，70歲，胃底賁門癌，N1期；MSCT平掃顯示，癌灶鄰近胃小彎側類圓形增大淋巴結一枚，短徑1.2 cm，平掃CT值為28.4 HU，呈明顯強化；增強掃描顯示，門脈期CT值為76.8 HU，強化程度為48.4 HU，經病理證實為轉移淋巴結。見圖1。

圖1 胃底賁門癌64層多排螺旋CT影像學表現

【例2】 男，58歲，胃竇癌，累及胃小彎，N3期；MSCT平掃顯示，胃竇部胃壁呈不規則增厚，胃竇腔狹窄，呈顯著不規則強化，癌灶鄰近及下腔靜脈周圍可見淋巴結影；平掃CT值為23.1 HU，呈明顯強化；增強掃描，門靜脈CT值為59.8 HU，強化程度為36.7 HU，經病理證實為轉移淋巴結。見圖2。

圖2 胃竇癌64層多排螺旋CT影像學表現

4 討論

隨著影像技術發展，MSCT在胃癌淋巴結診斷及分期方面應用逐漸廣泛，然而仍缺乏統一診斷標準[8-9]。多數研究采用D'Elia等[10]總結的MSCT對淋巴結轉移的診斷標準，即以胃周淋巴結短徑>6 mm和胃周外淋巴結短徑>8 mm判斷為轉移淋巴結，準確率為71.1%～81.4%。但臨床實踐發現，部分短徑較小的淋巴結也出現了轉移，為此，有學者提出應按胃癌分期情況采用對應的診斷標準，早期胃癌以8 mm為診斷臨界值，診斷準確率為93.3%～100.0%，進展期胃癌以5 mm為診斷臨界值，其診斷準確率可達46.8%，高于以8 mm為診斷標準[11]。另有研究顯示，分別以平掃CT值>25 HU、增強掃描靜脈期CT值>75 HU、胃淋巴結短徑/長徑>0.7作為標準，對轉移淋巴結診斷的敏感性依次為82.8%、81.4%、80.6%[12]。眾多研究證實，當腫瘤出現淋巴結轉移時，淋巴結大小、分布、形態、密度及與周圍結構關系等特征均會發生變化[13-14]。

本研究結果顯示，與術后病理對照，采用綜合診斷標準評估胃癌淋巴結轉移情況，診斷準確度較高，對N分期診斷總準確率為73.33%，高于既往報道結果[15]，敏感度依次為86.04%、80.00%、54.55%、50.00%，且N0、N1、N3術前分期診斷與術后病理結果有較好一致性，而N2術前分期診斷與病理結果一致性較差，這可能是因為胃周炎性增生的淋巴結特征與轉移淋巴結類似，難以被單純CT鑒別[16]。本研究結果顯示，轉移淋巴結與非轉移淋巴結短徑、長徑比較差異無統計學意義，提示單純以大小為淋巴結轉移診斷標準可能存在一定局限性。除大小外，淋巴結密度、強化程度亦是MSCT診斷淋巴結轉移的重要指標。本研究中，轉移淋巴結強化程度高于非轉移淋巴結。提示淋巴結生長具有特定途徑，當發生轉移，其性質與腫瘤類似，呈顯著強化，血供豐富；而未出現轉移淋巴結強化程度相對較弱[15]。

綜上所述，MSCT增強掃描對術前診斷胃癌N分期準確度較高，能夠為手術方案制定提供重要指導，對評估淋巴結轉移情況有較高應用價值。CT對各組淋巴結的診斷準確度與臟器解剖結構等多種因素有關，本研究未對各組淋巴結轉移診斷情況進行分析，有待進一步探討。