彩色多普勒超聲對子宮切口妊娠的診斷價值及瘢痕厚度對剖宮產后再妊娠結局的預測意義

甄銀芝，籍 霞，胡曉麗，李 萍，王海波，高麗彩，武子先，韓 慈

胚胎著床在前次子宮下段切口即剖宮產切口瘢痕處稱子宮下段剖宮產切口瘢痕處妊娠，簡稱切口妊娠[1]。切口妊娠是剖宮產術后常見并發癥，也是異位妊娠的一種。切口妊娠對孕婦危害很大，早期未能及時診斷，可引發孕囊突破漿膜層引起子宮破裂，孕足月導致胎盤植入，而行人工流產則會導致大出血[2-3]，故早期診斷和治療對改善孕婦預后極為重要。超聲是診斷本病的可靠方法，子宮切口妊娠具有較特異的影像學表現。本研究觀察彩色多普勒超聲診斷子宮切口妊娠的影像學特點，并與正常妊娠對照比較，為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2017年1—10月子宮切口妊娠75例作為觀察組。所有孕婦均接受彩色多普勒超聲檢查，并經手術確診證實。納入標準：尿妊娠試驗陽性；血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)升高；既往有剖宮產史；無凝血功能障礙、免疫系統疾病及其他器官功能障礙性疾病。年齡22～38歲，前次剖宮產時間1～7年，停經33～58 d。選擇同期有剖宮產史正常妊娠者75例作為對照組，年齡21～39歲，前次剖宮產時間1～8年，停經32～59 d。2組年齡、前次剖宮產時間、停經時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組有剖宮產史孕婦一般資料比較

注：觀察組為切口妊娠孕婦，對照組為有剖宮產史正常妊娠孕婦

1.2檢查方法 所有孕婦均采用ALOKA a7型彩色多普勒超聲診斷儀進行檢測，先行經腹部檢查后，再行經陰道超聲檢查。經腹部超聲檢查：膀胱充盈后，觀察對象取仰臥位，設置探頭頻率為3.5 MHz，并放于盆腔位置，進行多切面觀察。對其子宮形態、大小、盆腔及附件仔細檢查。經陰道檢查：所有孕婦排空膀胱后，取截石位，設置探頭6.5 MHz，對子宮、卵巢及盆腔進行多角度多切面觀察，并觀察附件是否正常，胚芽、盆腔積液情況及孕囊與子宮切口位置，記錄血流信號及分布。

1.3觀察指標 分析對照組孕24周以上的超聲影像資料。根據瘢痕厚度分為Ⅰ級組(38例)、Ⅱ級組(19例)、Ⅲ級組(11例)和Ⅳ級組(7例)。分級標準：Ⅰ級：瘢痕厚度≥3 mm，肌層回聲均勻且無明顯缺損，子宮前壁下段厚度與瘢痕基本一致；Ⅱ級：瘢痕厚度<3 mm,肌層回聲連續性差且有缺損，加壓時羊膜囊無隆起；Ⅲ級：瘢痕厚度<3 mm，加壓后羊膜囊向前壁隆起；Ⅳ級：瘢痕厚度<3 mm,羊膜囊向前壁隆起，瘢痕處肌層變薄或有缺損[4]。觀察各組妊娠結局并進行統計。

2 結果

2.1觀察組超聲結果 觀察組經彩色超聲檢測為子宮切口處妊娠，其中孕囊型30例，不均質團塊型33例，結節型12例。

2.2超聲影像與血流對比結果 觀察組宮腔內異常回聲率低于對照組，切口肌層厚度薄于對照組，孕囊與切口距離小于對照組，血流指數低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組有剖宮產史孕婦超聲影像與血流對比結果

注：觀察組為切口妊娠孕婦，對照組為有剖宮產史正常妊娠孕婦；與對照組比較，aP<0.05

2.3對照組分娩結局情況 對照組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級縮宮素用量和出血量多于Ⅰ級，且Ⅲ、Ⅳ級多于Ⅱ級，Ⅳ級多于Ⅲ級(P<0.05)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級剖宮產率高于Ⅰ級，且Ⅲ、Ⅳ級高于Ⅱ級(P<0.05)。見表3。

表3 對照組瘢痕厚度不同分級孕婦分娩情況比較

注：與Ⅰ級組比較,aP<0.05；與Ⅱ級組比較,cP<0.05；與Ⅲ級組比較，eP<0.05

2.4對照組并發癥發生情況 對照組瘢痕厚度不同分級產后并發癥總發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級產后并發癥總發生率高于Ⅰ級，且Ⅲ、Ⅳ級高于Ⅱ級，Ⅳ級高于Ⅲ級(P<0.05)。見表4。

表4 對照組瘢痕厚度不同分級孕婦產后并發癥發生情況比較[例(%)]

注：與Ⅰ級比較,aP<0.05；與Ⅱ級比較，cP<0.05；與Ⅲ級比較，eP<0.05

3 討論

子宮切口妊娠是因受精卵滋養層細胞、受精卵種植在子宮切口部分。患者如不能及時得到有效診斷及治療，有發生大出血風險，甚者需接受子宮切除治療，對患者身心健康產生不良影響[5-9]。因此早期診斷該病對子宮切口妊娠患者十分重要。

近年，高分辨彩色多普勒超聲在臨床應用中得到廣泛應用，尤其是在婦科診斷中，不但具有快速、安全的特點，還提高了診斷準確度。腹部超聲可明確測量孕囊或團塊至子宮漿膜層的厚度，而陰道超聲則可更利于觀察孕囊與子宮瘢痕切口的位置，同時多普勒顯像能夠顯示孕囊周圍血流情況與速度，對診斷孕囊具體位置及血液供應有重要意義，從而大大提高診斷與治療效果[10-14]。本研究結果顯示,觀察組宮腔內異常回聲率低于對照組，切口肌層厚度薄于對照組，孕囊與切口距離小于對照組；血流顯像結果提示，血流指數低于對照組。提示子宮切口妊娠與剖宮產后正常妊娠存在明顯差異，醫生能明確患者病灶情況，對診斷與治療提供重要依據。

目前臨床對剖宮產再次妊娠者往往采用再次剖宮產分娩，但這也極有可能使產婦發生產后出血和膀胱損傷等并發癥，因此對瘢痕子宮再次妊娠的風險評估是產科面臨的急需解決的重要問題[14-16]。本研究結果顯示，瘢痕厚度Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級孕婦分娩期縮宮素用量、出血量均多于Ⅰ級，且分級越高縮宮素用量和出血量越多，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級剖宮產率及產后并發癥發生率高于Ⅰ級，且Ⅱ級高于Ⅰ級。提示子宮瘢痕嚴重影響再次妊娠結局[17-18]。而超聲檢測子宮瘢痕的缺陷可以及時預測子宮破裂、出血和感染的風險，從而為合理的分娩方式提供參考。