激光消融聯(lián)合藥物涂層球囊成形治療椎動脈支架重度再狹窄1例

谷涌泉， 郭建明， 崔世軍， 郭連瑞， 齊立行， 齊一俠， 張 建

作者單位：100053 北京 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科

我們最近嘗試用激光消融聯(lián)合藥物涂層球囊（drugcoating balloon，DCB）治療了1例椎動脈支架重度再狹窄導致的缺血患者，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

患者男性，69歲。主因頭部眩暈入院，8個月前因左側椎動脈重度狹窄于我科接受支架成形（5～15 mm，Express，波士頓科技），近1個月頭暈癥狀復發(fā)，超聲提示左側椎動脈支架內重度再狹窄。患者合并高血壓、冠心病和高同型半胱氨酸血癥。無明確腦梗死病史，已戒煙。于2018年7月10日接受左側椎動脈支架內激光消融聯(lián)合藥物球囊擴張成形。術中造影確認左側椎動脈起始段支架內重度狹窄，沿0.014英寸導絲置入 SpiderFX 保護傘（ev3，Medtronic），于 V1段遠端充分釋放。沿導絲進入直徑1.4 mm激光系統(tǒng)（Spectranetics）于椎動脈狹窄病變處進行消融操作，能量60 mj/mm2，頻率60 Hz，消融后造影見椎動脈起始部形態(tài)明顯改善，隨后在椎動脈病變部使用普通球囊（4～20 mm，Sterling，Medtronic）進行預擴張2 min。 使用藥物球囊（4～60 mm，Orchid，先瑞達）對病變段進行貼附擴張3 min。回撤保護傘，可見傘網(wǎng)內攔截到少量斑塊血栓組織。最后造影見左側椎動脈血流狹窄消失，椎動脈病變部位未發(fā)現(xiàn)明顯動脈夾層，椎動脈遠端血流通暢，（圖1）。患者術后頭暈消失，恢復良好。口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d雙聯(lián)抗血小板藥物治療。

圖1 左側椎動脈支架重度狹窄治療經過

討論

目前臨床上治療椎動脈重度狹窄的主要手段是支架成形術，然而支架后居高不下的中遠期再狹窄一直是難以解決的臨床棘手問題。據(jù)報道，術后12個月支架再狹窄率高達23.8%～35.5%［1-2］，術后 16 個月支架再狹窄率為 43.3%［3］，而支架嚴重再狹窄和缺血癥狀復發(fā)直接相關，嚴重影響遠期手術效果和患者生活質量。因此，找到能夠避免支架植入的替代治療手段，是迫切需要解決的臨床課題。

激光消融在下肢動脈硬化閉塞治療方面的安全性和有效性已經得到證實［4-6］。準分子激光消融設備包括一臺CVX-300準分子激光發(fā)生系統(tǒng)和一根TurboElite激光導管，為氙氯準分子激光，波長308 nm，脈沖式發(fā)射。作用原理是光化學作用，斑塊組織對308 nm激光能量的吸收引起分子鍵的斷裂，碎化成直徑小于25 μm的碎片，因此該準分子激光可以安全消融溶解血管內的血栓、斑塊等。

雖然藥物球囊是目前治療動脈硬化閉塞性疾病的最新技術，但目前已經有大量研究數(shù)據(jù)，證明了其可以治療靶血管再狹窄，明顯提高血管的通暢率［7-8］。尤其是通過激光消融聯(lián)合藥涂球囊，通暢率會更高［9］。因此我們認為，激光消融聯(lián)合DCB很可能是處理周圍動脈閉塞和支架再狹窄的最佳選擇方法之一，這也是我們對本例患者采取該術式的初衷。

該技術在椎動脈支架再狹窄病變方面的使用有如下體會：①首先激光開通安全性高，激光作用半徑僅稍稍超過導管直徑，損傷支架可能性小，動脈破裂穿孔風險低。②對于狹窄程度非常重的病變，尤其是線性狹窄甚至亞閉塞的病變，此時往往導絲不能確定始終是真腔內通過，激光消融手術即使是內膜下開通，其破裂出血風險仍很低；③建議常規(guī)使用保護傘，本例所使用的SpiderFX保護傘是一種鎳鈦記憶合金網(wǎng)狀過濾器，該例手術和既往經驗提示，將其釋放于V1段遠端，動脈痙攣發(fā)生率低。術后檢驗傘網(wǎng)，發(fā)現(xiàn)獲取攔截物；④操作過程中需要慢速通過病變，建議速度低于1 mm/s；且激光消融后普通球囊擴張和DCB擴張的時間需要比常規(guī)時間延長。該兩點均是為了降低開通過程中遠端栓塞事件的發(fā)生。本例患者遵循上述注意事項，未出現(xiàn)栓塞事件。

本例患者的成功嘗試說明，激光消融聯(lián)合DCB治療椎動脈支架再狹窄病變是可行的，尚需后繼病例和遠期效果的隨訪觀察。