早期肝臟腫瘤有跡可循

付冰冰

人體的腫瘤各種各樣，但常見惡性腫瘤有10多種。作為我國最為常見的惡性腫瘤之一，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率在我國惡性腫瘤中居第二位，我國每年死于肝癌的患者總數(shù)約占世界總死亡人數(shù)的50%左右。

守護(hù)人體“化工廠”需遠(yuǎn)離五大“天敵”

北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科主任朱繼業(yè)表示，作為人體的“化工廠”，生物化學(xué)的代謝、生成與加工都在肝臟中進(jìn)行。

肝臟擁有代謝功能。蛋白、脂肪和糖這三大物質(zhì)的代謝，以及維生素和激素都要依靠肝臟進(jìn)行代謝。

肝臟擁有合成功能。大多數(shù)攝入的營養(yǎng)物質(zhì)，通過胃與小腸消化吸收后，經(jīng)靜脈進(jìn)入肝臟，在肝臟中“加工”，通過肝細(xì)胞的作用合成許多人體所需的各種重要物質(zhì)，如血漿蛋白（白蛋白、纖維蛋白原、凝血酶原、球蛋白）脂蛋白、糖原、膽固醇、膽鹽等。

肝臟還擁有凝血功能。四種凝血因子都由肝臟制造。肝功破壞的嚴(yán)重程度常與凝血障礙的程度相平行，臨床上常見有些肝硬化患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡。

肝臟的功能決定了它的重要性不言自明，也正因此，肝臟“天敵”眾多。其中最大一類敵人是肝炎病毒。

當(dāng)人體的免疫細(xì)胞發(fā)現(xiàn)肝臟細(xì)胞被病毒感染后，就去要清除病毒。清除過程中，肝炎病毒寄宿的肝細(xì)胞受到影響，壞死以后轉(zhuǎn)氨酶膽紅素就會釋放出來，于是形成了肝炎。

肝炎病毒分甲、乙、丙、丁、戊五種。其中，甲型肝炎和戊型肝炎通過接觸可導(dǎo)致傳染，一般會引起急性黃疸型肝炎。乙型肝炎和丙型肝炎的危害較大，如果不及時治療，會變成慢性炎癥，引發(fā)肝硬化和肝癌。丁型肝炎通常情況下與乙型肝炎并存。

我國感染乙型肝炎的病人約占總?cè)丝跀?shù)的7%，累計9800萬人。乙肝的傳染途徑主要是血液、體液等。

肝臟的第二個“天敵”是酒精，大量飲酒會對肝臟細(xì)胞造成不易逆轉(zhuǎn)的損傷。第三個致病因素則是黃曲霉素，這種毒素多存在于霉變的食物中。此外，被重金屬污染的海鮮、以及某些藥物都會對肝臟細(xì)胞造成危害。

腫瘤標(biāo)志物異常需警惕

作為人體的化工廠，通過檢測肝臟的一些基本指標(biāo)能反映出肝臟的大致健康狀況。

轉(zhuǎn)氨酶是人體代謝過程中必不可少的“催化劑”，它平時“住在”肝細(xì)胞里，正常情況下不會跑出來。但如果肝細(xì)胞受損、破裂，轉(zhuǎn)氨酶就會被釋放出來，體檢報告中顯示指標(biāo)升高。破壞得越多，轉(zhuǎn)氨酶就會越高。當(dāng)肝細(xì)胞破壞到一定程度，肝功能就會受影響。

其次，作為與肝臟有關(guān)的腫瘤標(biāo)志物之一，如果甲胎蛋白（AFP）高于一定數(shù)值則需要復(fù)查，多是肝臟腫瘤引起的升高。

如果患者通過肝功能檢查發(fā)現(xiàn)上述指數(shù)出現(xiàn)異常波動，或伴隨不明原因的消瘦、乏力、惡心、厭油，以及皮膚發(fā)黃等癥狀，可在專業(yè)醫(yī)生診療后，通過影像學(xué)核磁共振進(jìn)行檢查是否患有肝臟腫瘤，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早對癥治療。小的良性囊腫可保守治療，如果檢查診斷的結(jié)果是肝癌，需要做以手術(shù)為主的綜合治療，包括切除手術(shù)、肝移植手術(shù)以及消融手術(shù)。

肝癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤。外科手術(shù)切除是除肝移植之外治療肝癌的首選方案。但大部分肝癌患者有肝炎、肝硬化合并癥，并存在不同程度的門靜脈高壓，合并嚴(yán)重門靜脈高壓的肝癌患者極大地增加了肝切除手術(shù)的風(fēng)險、也會增加肝癌術(shù)后肝衰竭發(fā)生率及3年、5年死亡率。

朱繼業(yè)主任提示，術(shù)前必須對肝癌患者肝臟儲備功能進(jìn)行詳盡的評估，術(shù)前準(zhǔn)確的肝臟儲備功能、門靜脈壓力評估及術(shù)中精確操作，可以讓大部分合并門靜脈高壓的肝癌患者獲得安全手術(shù)切除的機(jī)會，門靜脈高壓并非肝癌手術(shù)切除的禁忌癥。“對于合并嚴(yán)重門靜脈高壓的患者，肝移植則是首選的治療方法。”朱繼業(yè)主任強(qiáng)調(diào)。

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原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）解讀

北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科主任朱繼業(yè)教授作為國家衛(wèi)生部《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》2011年版及2017年版的共同起草人，對此診療規(guī)范做一解讀，僅供患者朋友參考。

我國是肝癌大國，全球每年一半以上的新發(fā)肝癌病例發(fā)生在中國。我國的肝癌患者有其自身的特點，多具有肝炎和肝硬化背景，這與腫瘤的治療方式選擇和預(yù)后密切相關(guān)。國家衛(wèi)生健康委員會在2011年發(fā)布了我國原發(fā)性肝癌診療規(guī)范，倡導(dǎo)以外科為主的多學(xué)科聯(lián)合的綜合治療。

這部具有中國特色的肝癌診療規(guī)范的出臺有非常重要的現(xiàn)實意義，它為全世界的肝癌診治提供了中國經(jīng)驗。近些年隨著對該規(guī)范不斷地深入應(yīng)用，國家衛(wèi)生健康委員會再次組織專家對2011版的診療規(guī)范進(jìn)行了修訂，并于2017年6月發(fā)布了最新的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）。

該規(guī)范的第一個重要意義在于提出了符合中國國情的中國肝癌分期。

肝癌的分期對于預(yù)后的評估和選擇合理的治療方案具有重要的意義。影響肝癌病人預(yù)后的因素很多，包括腫瘤因素、病人一般情況及肝功能儲備情況等，國際上已有多個不同的肝癌分期標(biāo)準(zhǔn)，如：巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC）、TNM分期、日本肝病學(xué)會分期（JSH）、亞太肝病學(xué)會分期（APASL）等等，各類分期之間差異明顯，難以統(tǒng)一。2017年新版規(guī)范依據(jù)中國的具體國情及臨床實踐積累，依據(jù)患者的全身狀況、肝功能情況、肝外轉(zhuǎn)移、血管侵犯、腫瘤數(shù)目、腫瘤大小等特征將肝癌進(jìn)行分期，同時基于不同分期列出了不同的治療方法選擇，其中適當(dāng)擴(kuò)大了肝癌手術(shù)切除的適應(yīng)證，肝癌肝移植的適用條件也相應(yīng)放寬，形成了一套為我國肝癌患者量身定制的肝癌分期和治療選擇系統(tǒng)。

相比于之前的幾種國外肝癌分期，中國肝癌分期的顯著優(yōu)點是為全身狀態(tài)相對較好，但腫瘤數(shù)目較多（≥4個）或較大（>5cm）甚至血管侵犯的病人提供了手術(shù)治療或消融治療等根治性治療的機(jī)會，大大改善了這類病人的預(yù)后。

此外，新版規(guī)范也體現(xiàn)了影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展在肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)中的良好診斷方法。

與此同時，《規(guī)范》針對新的肝癌分期重新規(guī)范了各種不同治療方法的適應(yīng)證。在肝癌的根治性治療手段中，手術(shù)仍是首選，局部消融是作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。局部消融治療適用于單個腫瘤直徑≤5cm；或腫瘤結(jié)節(jié)不超過3個、最大腫瘤直徑≤3cm；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人。介入治療（TACE）被認(rèn)為是肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一。

近些年來，雖然肝癌的臨床治療和基礎(chǔ)研究均取得了顯著的進(jìn)步，但是肝癌診治仍面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。相信在新的肝癌診療規(guī)范的指引下，多學(xué)科之間的配合將更加緊密，各種治療方法的應(yīng)用將更加規(guī)范。而如何根據(jù)患者的具體病情，制定最佳的個體化治療方案仍需要在新規(guī)范的基礎(chǔ)上不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗，各個治療中心和各個學(xué)科更應(yīng)加強(qiáng)相互交流，開展多中心的隨機(jī)對照臨床和基礎(chǔ)研究，進(jìn)一步完善現(xiàn)有的肝癌診療規(guī)范，共同提高我國肝癌診治的水平。