淺層X線放射治療基底細胞癌和鱗狀細胞癌27例療效分析

單曉峰 楊寶琦 田洪青 張福仁

BCC和SCC是最常見的非黑素瘤皮膚癌，長期的紫外線損傷是其發生的危險因素之一。在我國，其發病率占非黑素皮膚腫瘤的90%以上[1]，本病多發生于面部等曝光部位，手術治療通常為首選方法，但是部分患者由于年齡、健康狀況以及特殊解剖部位等原因，手術治療較困難，需要尋求其他技術手段。自2014年以來，我們應用淺層X射線治療BCC和SCC取得了較好的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 2014年6月至2017年7月在我院門診就診的患者，經組織病理學檢查診斷為BCC和SCC，損害僅侵犯局部，未發生遠處組織和淋巴結轉移。由于各種原因不能行手術治療者，經患者或患者家屬同意，接受淺層X射線放射治療。

1.2 儀器資料 Sensus SRT-100型淺層X線治療儀，美國Sensus Healthcare公司生產，提供50KV、70KV、100KV治療管電壓，治療管電壓越高，射線穿透力越深，其半值層(HVL)分別為0.54 mm Al,1 mm Al和2 mm Al。有直徑1.5 cm、2.5 cm、5 cm、10 cm圓形限光筒。根據患者皮損浸潤的深度及在體表的直徑大小選擇不同的管電壓和限光筒。

1.3 治療方案 初步計劃總放射劑量為45.6 Gy，劑量分割方式為：每次3.8 Gy，每周3次，共12次，等效生物劑量52 Gy。治療期間皮損糜爛嚴重者，停止治療至恢復，并根據恢復期時間的長短，適當增加1～2次照射。所有患者在治療期間保護眼睛、甲狀腺、性腺等腺體。照射范圍包括皮損及其周圍0.5～1 cm處，應用0.5 mm Pb當量的鉛橡皮疊放成不同的形狀以適應皮損的形態而進行防護。皮損發生于鼻部者，應用鉛橡皮條塞入鼻腔進行防護。

1.4 療效判定及隨訪 所有患者治療前、治療期間每周和隨訪時留取照片，以皮損完全消失認定痊愈，每3～6個月隨訪1次，如果原皮損處及其附近有任何皮損出現，即認定為復發，除非組織病理學證實該新發皮損與原皮損為不同腫瘤。

2 結果

2.1 一般情況 27例患者接受治療，其中基底細胞癌14例，男5例，女9例，年齡(72.88±8.10)歲。鱗狀細胞癌13例，男2例，女11例，其中6例為原位鱗癌(即鮑溫病)，患者年齡(79.30±10.22)歲。在27例患者中，有8例患者因心腦血管疾病無法行麻醉及手術治療，7例患者發生于鼻翼等部位導致手術困難，9例患者年齡較大，家屬不接受手術治療。另有3例患者恐懼且拒絕手術治療，遂選用放射治療。

27例患者共有皮損31處，均為原發性，其中1例患者3處皮損，有2例患者有2處皮損，其余24例患者皮損為單個存在，所有皮損最大直徑不超過4 cm。具體分布部位見表1。

表1 患者皮損體表分布情況 例

2.2 療效 幾乎所有患者在治療開始后2周左右，皮損處出現紅斑潰爛現象，期間部分患者由于瘤體較大，發生潰爛現象較嚴重而停止治療1～2周，癥狀減輕后繼續治療。至放射計劃完成時，所有患者的受照劑量為45.6～53.2 Gy(等效生物劑量52～61 Gy)，紅斑，潰爛及結痂等現象仍然存在。1個月后患者復診時，皮損明顯恢復，3個月后，所有皮損均恢復正常，愈后原皮損處多有輕重不一的皮膚萎縮等情況，原皮損面積越大，浸潤越深者，萎縮越明顯。但是總體上未明顯影響患者外觀外貌，美容效果較好(圖1、2)。

圖1 鼻部基底細胞癌治療前后，a:治療前;b:治療后圖2 面部鱗狀細胞癌治療前后，愈后未影響面部形態，原有明顯萎縮，a:治療前;b:治療后

2.3 不良反應 包括①皮損周圍的放射性皮炎及皮損處的潰爛，多發生于治療開始2周至治療結束1個月內，1例患者由于皮損處潰爛而導致多次出血，需持續加壓才能止住，此現象在治療結束后2周內潰瘍面愈合而消失。另有1例患者皮損發生于鼻翼處，治療期間鼻腔粘膜出現紅腫糜爛，一直應用復方多黏菌素B軟膏外用改善癥狀，在6個月隨訪時方明顯減輕。②皮損處疼痛，3例皮損體積較大者明顯，4次照射后出現，并且持續加重，治療結束時疼痛最重且持續較長時間，需要服用止痛藥物，后在潰爛愈合后消失。

2.4 隨訪情況 上述27例患者治愈后，25例隨訪已超過1年，其中11例超過2年。一例91歲女性SCC患者在治愈6個月后復發，皮損位于顳部，為直徑3 cm，高起于皮面0.5 cm的腫塊，其家屬因患者年齡大拒絕手術治療，要求應用淺層X射線保守治療，推測其復發原因與皮損浸潤較深有關。其余患者均未見復發，在隨訪期間可見皮損處有色素減退、皮膚萎縮現象，但對外觀影響不太明顯。

3 討論

BCC和SCC是最常見的皮膚腫瘤，多見于老年人，好發于曝光部位，疾病雖然進展較為緩慢，但仍可呈侵襲性生長，晚期可以轉移至他處，故一旦確診，需要積極治療，目前治療手段很多，包括手術切除、放射治療、冷凍、激光、咪喹莫特外用及艾拉-光動力治療等方法[2]。

目前手術是治療BCC和SCC的首選方法，但臨床上部分患者不適合手術治療，例如嚴重的系統疾病導致不能耐受麻醉及手術治療，又或皮損部位特殊，切除困難，即使能夠切除也會影響到五官美容與功能。也有患者年齡較大，患者及其家屬希望尋求手術之外的保守方法進行治療。使用淺層X射線及高能電子射線的放射療法成為該類患者的最佳選擇，放射治療的特點是無創，治療過程無痛苦，患者耐受性好。

放射治療是利用電離輻射的直接或間接殺傷作用使細胞死亡，腫瘤組織和周圍正常皮膚對于射線的殺傷作用有著明顯不同的修復能力，正常組織要顯著強于腫瘤，故通過分次給予放射線，使正常組織有充分的時間進行修復，而腫瘤組織來不及修復而被滅活達到治療作用[3]。皮膚科常用的為淺層X射線或者高能電子射線[4]，前者不需要昂貴復雜的直線加速器裝置，儀器簡單方便且價格較低，對于皮膚腫瘤的治療具有復發率低、美容效果好、無創及費用相對廉價的優點。Silverman等[5]于1992年報道使用X射線治療862例原發性BCC患者，其治愈后5年皮損復發率為7.4%。2005年，Schulte等[6]報道應用軟X射線治療BCC和SCC(560例男性和553例女性)患者，共有1019處 BCC皮損和 245處SCC皮損，還有3例患者皮損既是BCC又符合SCC, 經過治療，包括93.3%BCC皮損和91%的SCC皮損，以及2例既是BCC又符合SCC皮損徹底消退，經過平均77個月的隨訪，復發率為5.1% ，其中BCC皮損復發率為4.5%，SCC皮損復發率為6.9%，顯示該方法具有較好的療效和較低的復發率。2012年Cognetta等[7]等回顧分析了1715例經淺層X射線治療的原發性BCC和SCC患者，總照射劑量為35 Gy,劑量分割方式為：每次7 Gy，共5次，或每次5 Gy,共7次。其中BCC 2年和5年的復發率(95%可信區間)分別為2%(0.8%～3.3%)和4.2% (1.9%～6.4%)；SCC 2年和5年的復發率分別為1.8%(0.8%～2.8%)和5.8%(2.9%～8.7%)，結果還顯示復發率與年齡、腫瘤部位和分型并無相關性，只有男性患者，皮損直徑大于2 cm著才有更高的復發率。

通常認為，對于老年患者及皮損較小的病變(2～3 cm),總劑量40～45 Gy，分10～15天給予的大劑量分割方式，足以達到滿意的控制和美容效果，但是對于較大的侵襲性病變及年輕患者，低劑量分割方式，如每次2～2.5 Gy，總劑量達到50～60 Gy,則更為適合,沒有確切證據證實SCC需要比BCC更大的治療劑量，其不同的亞型也不需要不同的劑量[8]，本研究入選的患者，年齡較大，且多有系統疾病，故選用大劑量分割方式，以減少患者奔波次數，增加依從性，實際總照射劑量為45.6～53.2 Gy(等效生物劑量52～61 Gy)，達到了較好的治療效果。所有患者的皮損得到消退，治愈率達到100%，經過1～2年時間的隨訪，僅有一例浸潤較深的皮損復發，且此例患者與療前我們對其皮損深度估計不足有關，其余尚無復發病例，證明其在中國人中同樣具有較高的治愈率和較低的復發率，此結果也可能與我們所治療的患者均為早期皮損且皮損直徑較小有關，由于病例數較少以及隨訪時間短，需要今后進一步觀察隨訪。在治療過程中，總體上看，患者對于治療的耐受性較好，除了皮損面積大，浸潤深的皮損有明顯疼痛外，其余疼痛等不適輕微。在治療過程中，腫瘤組織會逐漸破壞溶解，而正常組織尚來得及填充期間，極易滲血甚至出血，必要時，可能需要壓迫止血，一般1～2個月即恢復正常，其他的不良反應包括受照皮膚的放射性皮炎，以及色素沉著、皮損萎縮等，均不會明顯影響患者生活質量。

除了手術和放射治療，其他一些治療手段也可以用于SCC和BCC的治療，但是總體上療效欠佳且復發率較高，如冷凍僅僅適合不能手術，經濟條件較差的患者。化療對其不敏感。而光動力治療僅適合部分皮損如表淺性BCC的治療，且在治療期間皮損處會有明細的灼痛等不適。國內徐世正等[9]報道應用經過1～4次光動力治療后，1～3年后復發率,BCC為11%(4/34),SCC為22%(7/22)，明顯高于放射治療。雖然淺層X射線放射治療同其他非手術方法相比具有較好的療效和較低復發率，但是并不優于Mohs微創手術，Rowe等[10]報道經Mohs微創手術切除BCC皮損后，5年復發率僅為1%，而Leibovitch等[11，12]報道其5年后復發率，原發性SCC和原發性原位SCC分別為2.6%和2.5%。總之，無論國外的報道還是我們的臨床觀察，顯示淺層x射線放射治療仍然為SCC和BCC治療的一線治療方案，對于那些不能手術治療的患者，仍然是其較為理想的可選方法。