燒傷科與ICU聯合救治特重度燒傷患者體會

謝曉勇 袁海源 黃良通 沈勝生 霍麗貞 梁達榮

3例同時燒傷患者, 燒傷總面積均＞90%, Ⅲ度＞75%；合并吸入性損傷。經過治療3～4個月, 患者先后治愈出院。同時救治3例特重度燒傷患者有相當難度。成批患者的搶救成功經驗國內已有不鮮的報導, 然而不同的醫療單位專科技術力量和醫療條件各異, 其取得的成績和獲得的經驗亦不同,為此, 特作如下報告。

1 臨床資料

2011年8 月18日～9月3日本科先后收治特重度燒傷患者8例, 其中有3例同時燒傷, 燒傷總面積均＞90%, Ⅲ度＞75%；合并吸入性損傷。3例患者一般資料, 見表1。

表1 3例患者一般資料

2 治療方法

3例患者其治療方法基本相同。入院后首先建立靜脈輸液通道, 即按第三軍醫大學燒傷補液公式計算抗休克治療［1］, 導尿后, 留置導尿管, 計算每小時尿量。隨后在全身麻醉下行氣管切開接呼吸機輔助呼吸, 模式同步間歇指令通氣(SIMV), 同時對肢體或軀干燒傷焦痂切開減張。抗感染開始先用亞胺培南+硫酸阿米卡星, 然后根據細菌培養和藥敏試驗調整應用抗生素。抗感染重點放在創面處理上, 早期首次手術均在傷后5 d內, 手術方法采取切、削痂術, 大約每隔1周做1次手術, 手術次數從例1至例3, 分別共做12、9、8次, 有計劃將燒壞的皮膚(感染灶)去除, 減少細菌和毒素對身體的損害。創面覆蓋物選用異體皮或異種脫細胞真皮(豬皮)。創面修復主要靠移植微粒皮、郵票皮、網狀皮等不同形狀的自體皮膚。3例患者入院后經燒傷科初步處理, 保證輸液與氣道通暢后住進ICU, 由燒傷科醫生負責與ICU醫護人員組成搶救小組。每天組織1次病例討論。在ICU期間,重點做好監護工作。分別在燒傷休克期、術后疼痛反應期、情緒不穩定時采用“睡眠療法”。每天從靜脈輸入保護重要臟器功能的藥物。定期抽血檢查各項生化指標, 常規做創面細菌培養+藥敏試驗。休克期過后每天適當給腸內營養, 根據病情靜脈輸入血漿、白蛋白、丙種球蛋白提高患者的免疫功能。病情穩定后轉回燒傷科病房繼續治療。

3 結果

3例燒傷患者休克期補液量均大于公式計算量, 傷后第1個24 h輸入量均超過公式計算量5000～8000 ml, 尿量基本維持在50～100 ml/h。3例患者氣管切開均繼發了不同程度的肺部感染, 傷后開始選用強力而有效的抗生素, 雖然在防治早期敗血癥方面有一定作用, 但血象顯示全身性感染仍較嚴重, 主要表現在C反應蛋白、白細胞計數升高, 中性粒細胞百分比持續在高位, 早期血小板計數明顯減少較為突出。血液生化檢查顯示心、肝、腎功能指標不同程度異常。3例患者發生并發癥基本相同, 其中例3并發癥較多, 見表2。3例患者出現低蛋白血癥持續一段較長時間。創面細菌培養先后檢查出銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌等。靜脈導管細菌培養曾出現1次陽性, 多次血培養均為陰性。雖然3例患者血培養未出現過陽性, 但均符合中華醫師協會提供的燒傷膿毒癥診斷標準, 主要表現為精神異常、體溫持續在38.5℃以上、呼吸＞35次/min、心率＞120次/min、腹脹、白細胞明顯升高。監測生命指征、血氧飽和度、血氣基本正常, 休克期度過平穩。3例患者均在2周內利用異體(種)皮覆蓋絕大部分創面。治療過程分別共作了12、9、8次手術, 創面基本消滅時間在2個月內。整個治療過程生命指征雖有起伏, 但很快控制在相對穩定狀態。3例均救治成功, 先后康復步行出院。

表2 3例入出院診斷

4 討論

同時收治3例燒傷總面積＞90%, Ⅲ度＞75%患者。本科自2009年開科以來還是首次遇到的棘手事情。幸好全院給予大力支持。按照救治成批患者的經驗指導, 本院的做法是每例患者收進住院。首先, 入住燒傷科, 經高級醫師檢查后,逐一分配給下級醫生, 要求一個住院醫師和一個護士負責一個危重患者, 保證及時為患者補液抗休克治療, 并密切觀察患者病情變化。對特別危重而煩躁不安的患者, 首先考慮抗休克的同時要保證呼吸道的通暢, 必要時, 直接送入手術室作氣管切開以及軀干和機體的焦痂切開減張。術后由麻醉醫師連同專科醫生和護士將患者送入中心ICU病房, 隨同ICU醫護人員一起搶救患者。本組3例患者入院數小時內便做了氣管切開術, 同時也作了軀干及機體的焦痂切開減張。3例患者進入中心ICU后, 本科醫生與ICU的醫護人員一起成立救治小組。燒傷科醫生負責開醫囑, 做好為患者輸液、用藥、創面修復等計劃, 有效地度過休克期和感染期；ICU負責監護, 必要時讓患者采取鎮痛、鎮靜(即“睡眠療法”), 減輕體內的應激反應, 維持心肺功能的正常活動, 各自優勢互補,不但順利渡過休克期, 而且患者的病情一直保持在相對的平穩狀態。因此, 認為ICU病區的醫護人員雖然對燒傷專業知識不熟, 但是在燒傷外科醫師的指導下一起工作, 互補長短對救治成批特重度燒傷患者是有利、可取。

本組3例患者都有明顯的燒傷膿毒癥表現［2］。除了及時調整抗生素外, 更重要是醫生積極作了創面處理, 有計劃、有步驟地切除病灶。皮源不足的時候先給異體皮覆蓋。待供皮區(如經切取過的供皮區頭、陰囊及其他部位)創面愈合后,又重新取皮及時移植到創面。經過這樣處理, 創面膿毒癥很快得到控制。只有做好創面處理, 才能為救治特重度燒傷患者搶得時間。

多器官功能障礙綜合征(MODS)在特重度燒傷患者中發生率較高［3］。3例患者自受傷之日起直至病情尚未完全穩定前, 其多個內臟器官都有不同程度的功能障礙。以例3病情反應最重, 出現了明顯的繼發性高血壓和急性膽囊炎。為了避免或減少MODS的發生, 本院采用的手段是當患者一入院就開始應用相應的藥物保護各個重要臟器, 盡管這樣做了也難免MODS的發生, 這點從表2出院診斷里列出的并發癥可以得到說明。MODS的發生除了早期全身嚴重的創傷引起的應激反應外, 主要原因還是創面的感染, 這就迫使醫生盡快處理病灶。早期切、削痂是唯一的辦法。首次手術時, 大面積切痂在40%～60%, 然后用異體皮覆蓋創面。結果術后檢查血小板計數逐步恢復正常。隨后經過反復多次的手術, 全身性感染得到較好的控制, 各個臟器的功能將逐漸恢復正常。

綜上所述, 救治特重度燒傷患者時, 抗休克的計算公式只能作為一個基礎參考數, 必須根據患者病情實際需要量作適當調整補充；危及患者生命和損害其內臟臟器的原因主要來自創面的感染, 一旦創面得到有效的覆蓋, 全身狀況將明顯改善；當搶救成批特重度燒傷患者時, 醫院中心ICU是燒傷科最佳的合作伙伴, 但必須是由燒傷科醫生主導。