卵巢子宮內膜異位囊腫術后輔助療法的效果比較

朱璇

子宮內膜異位癥(EMT)是指具有活性的子宮內膜組織可生長到子宮體以外的全身任何部位。EMT可分為腹膜型、卵巢型、陰道直腸膈型、盆腔外型, 其中以卵巢型最為多見［1-3］, 即卵巢子宮內膜異位囊腫 (OEM), 俗稱巧克力囊腫 ,約占17%～44%［4］。由于EMT是激素依賴型疾病, 所以高發年齡亦是在育齡期, 76%在25～45歲之間。目前腹腔鏡手術已成為診斷EMT的金標準和首選手術方法［5］。但EMT具有較強的種植、侵蝕以及轉移能力, 單純的手術治療效果不佳,術后極易復發, 且手術對卵巢實質組織和血管的損傷是必然存在的, 并在一定程度上降低卵巢儲備功能。本文旨在探討分別對OEM行腹腔鏡手術患者聯合LNG-IUS、GnRH-a、孕三烯酮以及不使用任何輔助治療四種方法進行治療, 觀察比較其臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月～2016年12月在本院進行檢查且行腹腔鏡下OEM剝除手術的患者134例, 所有患者年齡25～44歲, 平均年齡(33.34±7.35)歲。根據聯合治療方法的不同將患者分為四組：Ⅰ組(36例)、Ⅱ組(34例)、Ⅲ組(30例)、Ⅳ組(34例)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均在全身麻醉(全麻)下行腹腔鏡OEM剝除術：先分離粘連, 再進行剝除, 用可吸收線連續縫合剩余正常組織, 成形卵巢。術后切除物均送病理化驗。手術順利, 均未發生圍手術期并發癥。由同一組醫生完成所有患者手術。

1.2.2 輔助治療方法

1.2.2.1 Ⅰ組 給予LNG-IUS治療。與患者詳細溝通并簽署知情同意書后, 術后1個月月經來潮第3～5天進行LNGIUS放置術, 術后使用常規抗菌藥物預防感染。

1.2.2.2 Ⅱ 組 給 予 醋 酸 曲 普 瑞 林 (IPSEN PHARMA BIOTECH)治療。肌內注射 , 3.75 mg/ 次 , 1 次 /28 d, 連續治療3個月。

1.2.2.3 Ⅲ組 給予孕三烯酮膠囊(華潤紫竹藥業)治療。口服 , 2.5 mg/次 , 2 次 /周 , 連續治療 3 個月。

1.2.2.4 Ⅳ組 不使用任何輔助治療。

四組均分別在術前、術后3個月、6個月各復查一次。

1.3 觀察指標及判定標準 比較四組患者術前、術后3月、術后6月的卵巢儲備功能指標(FSH、E2、AMH、AFC、卵巢體積、CA125、VAS評分)以及不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者治療后卵巢功能比較 術前, Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患者FSH水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后3個月,Ⅰ組FSH水平高于其他三組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；術后6個月, Ⅰ組、Ⅳ組患者FSH水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)；Ⅰ組FSH水平高于Ⅱ組、Ⅲ組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。術前、術后3個月、術后6個月, Ⅰ組患者E2水平均高于其他三組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。術前, 四組患者AMH、VAS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后3個月, 四組 AMH比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后6個月, Ⅱ組患者 AMH高于其他三組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；術后3、6個月, Ⅳ組VAS評分均高于其他三組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。術前、術后3個月, Ⅳ組AFC明顯高于其他三組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；術后6個月, 四組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術前、術后3個月, 四組卵巢體積比較差異具有統計學意義(P＜0.05)；術后6個月, 四組卵巢體積比較差異具有統計學意義 (P＜0.05), Ⅳ組 ＞Ⅱ組 ＞Ⅲ組 ＞Ⅰ組。術前 , Ⅱ組CA125水平高于其他三組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；Ⅰ組和Ⅳ組CA125水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后3個月, Ⅱ組CA125水平高于其他三組, 差異具有統計學意義(P＜0.05), 其他三組比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后6個月, Ⅰ組CA125水平低于其他三組, 差異具有統計學意義(P＜0.05), 其他三組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 采用輔助療法的三組不良反應發生情況比較 Ⅰ組不良反應發生率最低, Ⅰ和Ⅱ組比較, Ⅱ和Ⅲ組比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；Ⅰ和Ⅲ組比較, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表 2。

表1 四組患者治療后卵巢功能比較(±s)

表1 四組患者治療后卵巢功能比較(±s)

注 ：與Ⅰ組比較 , aP＜0.05 ；與Ⅱ組比較 , bP＜0.05 ；與Ⅳ組比較 , cP＜0.05

指標 時間 Ⅰ組（n=36） Ⅱ組（n=34） Ⅲ組（n=30） Ⅳ組（n=34）FSH（U/L） 術前 6.70±2.10 6.50±2.10 6.70±1.50 7.17±1.50術后 3 個月 6.30±2.30 4.18±1.60a 5.26±3.80a 5.30±2.30a術后 6 個月 6.30±2.10 3.31±1.90a 4.81±4.70a 6.27±4.80 E2（U/L） 術前 290.6±102.9 268.6±52.9a 254.2±22.6a 232.2±19.3a術后 3個月 261.4±134.1 158.4±68.1a 186.3±34.1a 124.4±13.1a術后6個月 287.6±196.0 229.2±97.5a 191.2±5.8a 202.1±6.3a AMH（ng/ml） 術前 2.49±1.90 2.13±1.00 2.05±0.30 2.21±0.90術后 3個月 1.17±1.80 1.13±1.20 0.87±1.50 0.91±1.20術后 6 個月 2.98±2.00b 3.43±0.70 3.09±0.50b 2.47±1.40b AFC（個） 術前 5.37±1.76c 5.12±1.97c 4.12±1.56c 6.25±1.38術后 3 個月 5.11±1.31c 5.27±2.00c 4.36±1.82c 6.00±1.40術后 6個月 5.83±1.67 5.85±2.09 5.93±2.07 5.51±1.56卵巢體積（cm3） 術前 15.23±10.71 18.26±6.61 16.91±11.32 14.26±5.81術后3個月 8.36±4.30 15.12±5.96 13.77±3.22 15.43±6.56術后6個月 6.39±3.87 14.43±5.01 12.36±4.19 15.76±6.65 CA125（U/ml） 術前 56.23±13.78b 60.55±11.81 53.05±17.55b 55.32±19.36b術后 3 個月 30.25±20.11b 33.43±15.68 31.54±18.07b 31.54±18.07b術后 6個月 22.67±11.64 28.85±18.74a 29.44±9.67a 29.44±9.67a VAS評分（分） 術前 7.04±1.44 6.78±2.24 6.89±1.46 6.72±1.05術后 3 個月 2.03±0.24c 1.96±2.24c 2.33±0.76c 3.76±0.28術后 6 個月 1.05±1.12c 1.75±0.79c 2.18±1.73c 4.07±0.34

表2 采用輔助治療的三組不良反應發生情況比較(n,%)

3 討論

3.1 EMT的特點 EMT屬于雌激素依賴性疾病, 目前 , 治療EMT的措施以腹腔鏡手術治療為主, 但腹腔鏡手術過程中只能切除肉眼能分辨的異位子宮內膜病灶, 而對于肉眼不能分辨的病灶、侵襲組織較深的病灶、腹膜后病灶或粘連嚴重的病灶均不能完全切除。這些術中不能切除干凈的微小病灶,術后在性激素的作用下會再次生長；與此同時, 腹腔鏡手術自身亦可造成術中子宮內膜異位病灶的擴散、種植和浸潤［6］。

3.2 不同輔助方法的治療機理及優缺點 LNG-IUS是一種新型的含有孕激素的宮內節育器, 有效期可長達8年以上。宮內局部高濃度的左旋18-甲基炔諾酮(LNG)能夠抑制雌、孕激素受體在子宮內膜的合成, 使得子宮內膜對于血循環中的正常水平雌激素調節作用的敏感性下降, 從而發揮顯著的抗內膜增生作用［7］。

GnRH-a是一種10肽激素, 在體內有下丘腦分泌 , 能夠作用于垂體前葉細胞, 消耗促性腺激素釋放激素(GnRH)受體, 從而抑制機體合成FSH和促黃體生成素(LH), 降低雌激素水平, 形成“假絕經”現象, 使肉眼不能看見或者使浸潤組織較深的病灶萎縮, 從而降低或推遲術后復發［8］。

孕三烯酮是一種三烯19去甲甾體類化合物, 具有較強的抗孕激素活性和中度的抗雌激素作用, 也有抗促性腺激素的作用, 長期服用會減少下丘腦及垂體軸的促性腺激素的分泌, 抑制排卵, 降低體內雌激素水平, 抑制子宮內膜及異位病灶生長, 并有弱的雄激素活性, 使體內游離雄激素水平升高 , 直接抑制子宮內膜 , 導致異位內膜萎縮甚至吸收［9,10］。

綜上所述, 腹腔鏡治療EMT后聯合使用輔助療法不僅可以保護卵巢、改善卵巢儲備功能, 還可降低EMT復發率,既能提高患者的生活質量, 又能利于患者受孕。LNG-IUS對卵巢功能的影響較小且副作用少, 患者依從性強, 對于無生育要求的患者來說, 不失為優先的選擇。而對于有生育要求的患者來說, GnRH-a類藥物可以起到“藥物性卵巢切除”效果, 可控制EMT的復發, 所以該類藥物較適合在有生育要求人群中推廣。