冰敷加中藥外敷和局部雷火灸用于全膝關節置換術后的療效觀察

田 會，曹云麗，周 婷

(河北省石家莊市第一醫院，河北 石家莊 050011)

骨關節炎(osteoarthritis，OA)是一種以關節軟骨退行性變和繼發性骨質增生為特征的慢性關節疾病。病變累及關節軟骨或整個關節，包括軟骨下骨、關節囊、滑膜和關節周圍肌肉。OA好發于負重較大的關節部位，發生在膝關節的稱為膝骨性關節炎(keen osteoarthritis，KOA)[1]。隨著我國老齡化的到來，近年來KOA的發病率呈大幅增長趨勢。重度KOA造成患肢疼痛和活動功能障礙，嚴重影響患者生活質量。目前接受人工全膝關節表面置換手術(TKA)的患者越來越多,該手術能有效地緩解疼痛，提高肢體功能，改善患者生活質量[2-4]。但手術創傷大，出血多，患者術區疼痛明顯，術后疼痛是最常見的術后并發癥[5]，給患者的心理和術后康復鍛煉造成不利影響,直接影響患者生命體征和術后的康復速度[6-8]。為有效減輕患者術后疼痛和局部腫脹，減少關節腔引流量，以有利于患者早期關節功能康復訓練，減少術后并發癥，我院2014年8月—2016年8月對29例行TKA患者采用術后鎮痛藥物配合冰敷、中藥外敷、雷火灸治療，收效良好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期在我院行TKA患者58例，均為單側，患者均采用腰麻，術后均使用靜脈鎮痛泵。患者術前檢查無絕對手術禁忌證。排除行雙側TKA者，患有糖尿病、周圍血管疾病、近半年患有心梗或腦血管意外者，肝腎功能不全、出凝血異常者，不能耐受冷敷和中藥外治者。男21例，女37例；年齡61～72歲。隨機分成2組：對照組29例，男10例，女19例；年齡(67.64±4.34)歲；骨關節炎27例，類風濕關節炎2例；左膝18例，右膝11例；手術用時(45.24±22.34)min。觀察組29例，男9例，女20例；年齡(66.24±5.54)歲；骨關節炎27例，類風濕關節炎1例，創傷性關節炎1例；左膝15例，右膝14例；手術用時(49.62±20.17)min。2組基本情況比較差異無統計學意義(P均>0．05)。

1.2治療方法 患者均行腰麻，術后傷口常規給予彈力繃帶加壓包扎、關節腔留置負壓引流管1根，膝下墊一軟枕，保持膝關節微屈4 h，減少關節腔容積減少出血；并給予抗炎、抗凝、補液治療。傷口引流管關閉4 h后給予持續引流，一般至術后第2天，引流量<50 mL時拔除引流管。術后6 h即可給予低分子肝素鈣4 100 IU皮下注射，每日1次，預防血栓形成。對照組患者清醒后即可行踝關節主動屈伸練習，術后第2天拔除引流管即可行CPM機鍛煉，術后第3天待術后X射線片顯示假體位置合適后就可以讓患者拄助行器下地行走，并囑加強護理防治跌倒。觀察組在對照組治療基礎上，在術后即刻給予傷口周圍間斷冰敷:冰敷膝關節手術切口上方及切口兩側。冰敷袋內加適量的冷水加一些用冰格凍成的冰塊制成冰水混合物，每次冰敷120 min，期間更換冰袋。2次冰敷可間隔30 min，48 h后停止冰敷。實施冰敷時要每隔1 h檢查1次患者皮膚溫度和顏色及冰袋情況，防止患肢凍傷或壓迫傷口。術后第3天請中醫科會診給予陽陵泉、足三里、血海和阿氏穴等部位雷火灸治療，然后給予中藥穴位貼敷，每天1次，貼敷8 h，共用7 d。雷火灸藥物組方：艾絨125 g，沉香、乳香、羌活、干姜、穿山甲各9 g，麝香少許，共為細末；中藥貼敷組方：牛膝12 g、續斷12 g、生川烏9 g、草烏9 g、丹參12 g、紅花9 g、獨活12 g。均由我院中醫科自行配制。

1.3觀察指標

1.3.1疼痛評分 采用視覺模擬(VAS)疼痛評分方法評估患者術后即刻、術后3 d、術后1周在不進行任何鍛煉狀態下的疼痛情況。用一條長約10 cm的標尺，一端是“0”，表示無痛；一端是“10”，表示難以忍受的劇烈疼痛，讓患者自己說出疼痛分值。

1.3.2引流量 測量并記錄2組患者術后12 h、24 h、48 h膝關節腔的引流量。

1.3.3患肢切口周圍腫脹度 以膝關節周徑變化間接反映膝關節的腫脹程度。分別于術前和術后24 h、48 h、72 h測量患膝關節伸直時髕骨上方10 cm處的周徑，術后各時間點膝周徑和術前膝周徑之差為膝關節腫脹度。

1.3.4術后2周時患者滿意度 以患者主觀的膝關節功能滿意度評分為標準：0分為最不滿意，100分為最滿意，讓患者在0～100分中選擇一個數值來描述自己對膝關節康復過程的滿意度。

2 結 果

2.12組疼痛評分比較 觀察組術后3 d和術后1周的疼痛評分均顯著低于對照組(P均<0．05)。見表1。

2.22組術后12 h、24 h、48 h引流量比較 觀察組患者術后12 h、24 h、48 h關節腔引流量均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組術前及術后不同時點疼痛評分比較分)

注：①與術前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

表2 2組術后12 h、24 h、48 h引流量比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組術后24h、48h、72h患肢腫脹程度比較觀察組術后24 h、48 h和72 h患肢腫脹程度均顯著輕于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組術后24 h、48 h、72 h患肢腫脹程度比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.42組術后2周患者滿意度比較 觀察組術后2周患者滿意度顯著高于對照治療組(P<0.05)。見表4。

表4 2組術后2周患者滿意情況比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

KOA是一種因關節軟骨退行性改變引起的以骨質增生為主要表現的關節疾病。本病在中老年人群中最常見，尤其女性多發。其臨床癥狀表現為膝關節腫脹，上下樓梯疼痛，起立行走時膝關節酸痛不適，有的患者表現為關節彈響，疾病進一步發展會引起關節畸形導致關節功能喪失，是導致中老年人生活質量下降、甚至致殘的主要疾病。據統計目前我國60歲以上的老年人膝骨關節炎的發病率約為55%，70歲以上高達78%，并隨著年齡的增長發病率呈上升趨勢。隨著我國老齡化社會的到來，OA是老年人面對的主要問題之一 。

TKA是治療重度膝骨性關節炎等疾病的有效手段，是緩解關節疼痛、矯正關節畸形、改善膝關節功能的有效方法，是一種基本已經標準化的手術。但TKA手術創面大、滲血多，術后出血和疼痛明顯。有些患者術后關節腔滲血，甚至形成血腫。有研究統計術后1～2 h出血量可達100～200 mL[9]。

冰敷是臨床常用的簡單易行的物理降溫方式，組織溫度下降至10～15 ℃時可顯著降低組織細胞的代謝，溫度低于13.6 ℃可局部止痛[10]。故冰敷適用于局部腫脹發生后的早期消炎止痛[11]，廣泛應用于骨科患者術后的康復護理中。該方法可抑制細胞活性，降低神經末梢的敏感性而減輕疼痛；能使皮膚、皮下和肌肉組織的溫度下降，可刺激皮膚冷感受器，引起血管收縮，減少外周血容量而改變通透性，有助于減少滲血及滲液，防止組織腫脹；同時還可減慢神經沖動傳導速度，降低患者的疼痛閾值，減輕患者術后疼痛感[12-14]。冰敷壓迫可減少炎性物質的滲出，從而減輕炎性物質刺激局部神經末梢，降低神經末梢及細胞的敏感性，從而減輕疼痛或縮短疼痛時間及對組織細胞的損害[15]。國外已經將冷療法作為TKA后的常規護理[16-17]。膝關節周圍冰敷可降低創面組織的血管通透性，減輕術后腫脹；可減慢周圍感覺和運動神經纖維傳導速度，減輕術后疼痛。Enwemeka等[18]發現冷凍療法可以降低皮膚以下2 cm組織的溫度，同時發現淺組織和深組織之間存在血液交換，這從一個側面解釋了冷凍療法在減輕疼痛、水腫等方面的作用機制。本研究采用冰水混合物的冰袋進行局部冰敷，這樣與皮膚的貼合性更好，操作更方便，而且溫度控制在0 ℃左右，不會引起凍傷，效果明顯且安全。

中藥外用可直接作用于局部，使藥力通過穴位經絡作用達到溫經通絡、祛風除濕、活血化瘀、通絡止痛、激發經氣之效。局部雷火灸是根據經絡學說，通過懸灸的方法刺激相關穴位，通過熱效和藥效激發經氣，使局部皮膚肌理開放，藥物透達相應穴位，舒筋通絡，活血利竅，改善周圍組織血液循環，從而起到了活血化瘀、溫經通絡、消腫止痛的作用。雷火灸中藥成分中紅花活血化瘀；全蝎止痙通絡；木香行氣止痛；乳香活血止痛、消腫生肌；羌活祛風利關節；干姜散寒通脈；艾絨散寒止痛。中藥外敷是一種融合經絡、穴位、藥物為一體的治療方法，藥物外敷于穴位激發了經氣，改善經絡氣血的運行，可透入皮膚產生消炎、止痛、活血化瘀、通經走絡、開竅透骨、祛風散寒等功效。且貼于體表的中藥貼刺激神經末梢，通過反射擴張血管，促進局部血液循環，改善周圍組織營養，達到消腫、消炎和鎮痛的目的。對膝關節置換術后的患者進行局部治療，止痛效果明顯。本研究所用中藥外貼方中牛膝散瘀血、消腫痛；續斷補肝腎、續筋骨；生川烏、草烏祛風止痛；丹參、紅花活血祛瘀。雷火灸加中藥外敷可直接作用局部，使藥力作用通過穴位經絡作用達到溫經通絡、祛風除濕、活血化瘀、通絡止痛、激發經氣之效。

本研究結果表明，觀察組術后3 d和術后1周的疼痛評分均顯著低于對照組，且術后12 h、24 h、48 h關節腔引流量均顯著少于對照組，術后24 h、48 h和72 h腫脹程度均顯著輕于對照組，觀察組術后2周患者滿意度顯著高于對照組。提示TKA后采用間斷冰敷加中藥外敷和局部雷火灸的治療比單純藥物止痛具有更好的鎮痛、消腫、減少關節腔滲血的效果，并且無明顯的不良反應，患者滿意度高。

綜上，TKA后采用間斷冰敷加中藥外敷和局部雷火灸有利于明顯減輕患者的疼痛和肢體腫脹，為患者早期功能康復訓練打下良好的基礎，而且本方法簡單易行，成本低廉，值得臨床推廣應用。