仙方活命飲熏洗輔助改良PPH治療結締組織型環狀混合痔療效及對血清IL-6、IFN-γ的影響

袁 恩，羅青華

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院，湖北 恩施 445000)

環狀混合痔是臨床常見且多發的肛腸疾病，屬于痔晚期階段，多以結締組織型為主，其治療難度較大，嚴重影響患者生活質量[1]。目前，臨床常采取手術方式治療結締組織型環狀混合痔，但因解剖位置的特殊性，常出現肛門疼痛、肛緣水腫、肛門狹窄等并發癥，延長創面愈合時間，治療效果不甚理想[2]。研究表明，中醫藥輔助治療本病歷史悠久，在提高機體免疫力、減輕炎性狀態、減少并發癥和改善生活質量等方面優勢明顯[3-4]。本研究觀察了仙方活命飲熏洗輔助改良吻合器痔上黏膜環切釘合術(PPH)治療結締組織型環狀混合痔的療效及對患者血清白細胞介素-6(IL-6)、γ-干擾素(IFN-γ)及并發癥的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取本院2014年10月—2017年6月診治的122例結締組織型環狀混合痔患者，均符合《痔臨床診治指南(2006版)》[5]中相關診斷標準，肛緣外痔呈現出360°全肛管分布，在大便時痔出現環形腫脹或脫出，肛管完全下翻并伴有齒線下移，所有病理分型為結締組織型。患者年齡20～65歲；肝腎功能和凝血系列均正常；依從性良好；均自愿簽署知情同意書。排除哺乳期、妊娠期以及精神疾病者，因克隆病、結核等造成特異性肛腸疾病者，合并肛周膿腫、肛瘺、直腸息肉和直腸癌等肛腸疾病者，合并嚴重呼吸、循環、免疫、血液、內分泌、代謝等各系統疾病影響本病療效判斷者，過敏體質及對中藥過敏者，存在手術禁忌證者。將所有研究對象隨機分為2組：對照組61例，男27例，女34例；年齡22～64(38.64±6.53)歲；病程3～24(14.28±2.07)年。研究組61例，男25例，女36例；年齡21～65(39.04±6.72)歲；病程3～25(14.37±2.16)年。2組一般資料相比差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組給予改良PPH治療：患者取左側屈膝臥位，采取腰麻，充分擴肛，將血管內栓取出，置入肛鏡縫扎器，用3～4 cm的2-0帶針可吸收縫線在齒狀線上做荷包縫合黏膜層一圈，完成縫合后，旋轉吻合器到最大限度，用吻合器頂部穿過環扎荷包處上端，進行環扎縫線打結，將縫線適當拉緊，打開保險后激發吻合器，完成切割和吻合，停留靜置1 min以保持切口吻合狀態，緩慢旋開并退出吻合器，檢查吻合口是否發生活動性出血以及切除的黏膜是否完整，用3-0帶針可吸收縫線在截石位的3點鐘、7點鐘、11點鐘位置進行吻合口“8”字縫扎，將肛管擴張器緩慢取出，常規置入凡士林進行肛管引流，塔形紗布加壓包扎，手術完成。術后6 h可進食流質或半流質食物，后期也需注意飲食，忌辛辣刺激，多食粗纖維食物，保持大便通暢；術后留置導尿管1 d，以預防尿潴留；術后控制大便1～2 d，并常規應用抗生素3～5 d；術后早晚分別換藥1次。研究組在對照組治療基礎上給予仙方活命飲熏洗治療，處方：黃芪30 g、苦參30 g、陳皮9 g、金銀花9 g、乳香6 g、沒藥6 g、皂角刺6 g、穿山甲6 g、甘草節6 g、天花粉6 g、赤芍6 g、當歸尾6 g、防風6 g、貝母6 g、白芷3 g，1劑/d，常規煎煮2次，共濾得2 000 mL藥液，采取先熏蒸后坐浴方式進行治療，每次坐浴30 min，連續7 d。

1.3觀察指標 ①比較2組治療7 d后臨床療效。參照《中醫病證診斷療效標準》[6]中相關標準制定評定標準。痊愈：臨床癥狀與體征消失或基本消失，創面完全愈合，肛門外觀平坦、光滑，形態正常，痔核結扎線脫落，無便血和脫垂；好轉：臨床癥狀與體征改善明顯，創面未完全愈合，肛門外觀形態基本正常，痔縮小，大部分痔核已壞死脫落，無便血和脫垂；無效：臨床癥狀與體征變化不明顯，創面未愈合。痊愈+好轉為總有效。②記錄2組創面愈合時間及治療7 d后肛門疼痛評分和肛門創緣水腫評分。肛門疼痛評分：0級，基本無痛，計0分；Ⅰ級：有疼痛，但可忍受，無需服用止痛藥，計1分；Ⅱ級，有疼痛，不能忍受，需服用止痛藥，計2分；Ⅲ級，劇烈疼痛，難以忍受，需注射強痛定等麻醉藥，計3分。肛門創緣水腫評分：0級，創緣皮膚無水腫即無異常突起、隆起，計0分；Ⅰ級，創緣皮膚稍有突起，但仍光亮、柔軟，計1分；Ⅱ級，創緣局部輕度水腫，紅腫變硬，皮膚透亮，計2分；Ⅲ級，創緣局部明顯水腫，呈腫塊狀突出，或局部糜爛壞死，計3分。③統計2組術后肛門溢液、肛周皮贅、肛管狹窄和尿潴留并發癥發生情況。④于治療前后，抽取2組清晨空腹5 mL外周靜脈血，置入肝素管內，2 h內以3 000 r/min速度離心15 min，應用酶聯免疫吸附法檢測血清IL-6和IFN-γ水平。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 治療后，研究組臨床治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

2.22組創面愈合時間、肛門疼痛評分和肛門創緣水腫評分比較 研究組創面愈合時間及術后7 d肛門疼痛評分和肛門創緣水腫評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組創面愈合時間和術后7 d肛門疼痛評分和肛門創緣水腫評分比較

2.32組術后并發癥比較 研究組肛門溢液、肛周皮贅、肛管狹窄和尿潴留發生率均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組術后并發癥比較 例(%)

2.42組血清IL-6和IFN-γ水平比較 治療前，2組血清IL-6和IFN-γ水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后，2組血清IL-6和IFN-γ水平均較治療前顯著升高(P均<0.05)，但研究組均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

3 討 論

結締組織型環狀混合痔多以便后出血多、疼痛明顯和環狀脫出為臨床特征，其多以手術治療為主，但術后易出現肛門疼痛、出血、狹窄等并發癥，疼痛時間長，創面難以愈合[7]。研究發現，多種炎性細胞因子、生長因子共同參與術中創面愈合過程，其中生長因子主要作用是加快術后創口修復[8]。而炎性細胞因子能誘導機體免疫系統應答，活化巨噬細胞，促進血管通透性增加，使血管中反應細胞啟動，進而分泌產生IL-6等炎性細胞因子，進一步擴大機體炎性反應[9]。IFN-γ在創口修復過程中作為一種負性調節因子，能阻止成纖維細胞的生長與增殖、減少膠原纖維收縮和膠原合成，抑制新生肉芽組織生長，延緩創面愈合[10]。故IL-6和IFN-γ等炎性細胞因子可用于評估結締組織型環狀混合痔術后治療效果和恢復情況。改良PPH較傳統PPH的區別在于舍去透明擴肛器和半圓形肛鏡固定，牽拉痔上黏膜到肛門口或肛門外，并在肉眼直視下完成縫合，能減輕對正常周圍組織的壓迫，進而有效減少術后吻合口下狹窄和繼發性出血的出現，同時，術中應用短距離縫合方式，于環狀混合痔的根部進行縫線牽引，切斷不易根除痔核的周圍血液供應，可以盡可能地預防混合痔術后復發[11]。

表4 2組治療前后血清IL-6和IFN-γ水平比較

結締組織型環狀混合痔屬于祖國醫學“痔瘡”等范疇，在《外科正宗》有載：“夫痔者，乃素積濕熱……以致濁氣瘀血流注肛門，俱能發痔。”《古今醫統大全》中提到：“糞燥便難，糞末下而痔先破，出血者有之；糞已下而痔后破者，血出者有之。”指出濕熱積聚與情志失暢、氣機失調均可引發痔瘡[12]。現代中醫認為，本病多因飲食不節，致使濕熱下注或燥熱內生，大腸氣機不利，腸澼為痔；或因婦女過多生育、負重便秘、常蹲常坐等，造成氣血運行不暢，瘀血滋生，血與熱相搏，氣血阻滯，筋脈交錯，不得宣通，發為本病[13]。本病關鍵病機為濕熱下注、瘀血阻絡，故在臨床治療中應采用清熱解毒燥濕、活血消腫止痛的基本治療原則。

本研究所用仙方活命飲方中黃芪益氣固表、利水消腫；苦參清熱燥濕、利尿；陳皮理氣健脾、燥濕化痰；金銀花清熱解毒、消炎退腫；乳香活血行氣止痛、消腫生肌；沒藥散瘀定痛、消腫生肌；皂角刺消腫托毒、排膿；穿山甲活血消癰排膿；甘草解毒、和中；天花粉清熱瀉火、消腫排膿；赤芍清熱涼血、散瘀止痛；當歸尾活血祛瘀；防風祛風解表、勝濕止痛；貝母止咳化痰、清熱散結；白芷祛風止痛、消腫排膿、燥濕止帶；諸藥合用，共奏消腫解毒、清熱活血、燥濕消腫、止痛生肌之功效[14]。現代藥理研究表明，黃芪中含有多糖類、黃酮類、皂苷類等多種有效成分，能促進毛細血管再生，提供創面修復過程中必需微量元素和營養物質，改善創面血液循環，增加成纖維細胞含量，激活巨噬細胞，有利于加快創面愈合[15]；金銀花中所含黃酮類化合物和綠原酸等化學成分不僅對大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌等具有較強抑菌作用，還具有調節免疫功能、抑制血小板聚集、抗炎、抗病毒和抗氧化等作用[16]；乳香中有效成分揮發油能直接作用于神經末梢來發揮鎮痛作用，還能改善局部血液循環，抑制毛細血管通透性，有助于病灶處滲出液的吸收，起到消腫止痛功效，此外，其所含乳香酸類成分對多種急性慢性炎癥模型均具有良好的抗炎作用[17]。利用肛周皮膚的穿透和吸收作用以及藥物與物理溫熱雙重作用，使有效藥物成分直達病灶，改善局部淋巴和血液循環，刺激肛周神經和穴位。采取中藥煎劑熏洗方式治療，能達到調和氣血、疏通經絡、扶正祛邪、解毒化瘀的功效，可促進壞死組織脫落，有利于改善或消除術后疼痛、腫脹等癥狀，具有使用方便、見效迅速等特點。

本研究結果顯示，研究組臨床治療總有效率顯著高于對照組，創面愈合時間、肛門疼痛評分、肛門創緣水腫評分和肛門溢液、肛周皮贅、肛管狹窄、尿潴留發生率均顯著低于對照組，血清IL-6和IFN-γ水平均顯著低于對照組。提示仙方活命飲熏洗輔助改良PPH治療結締組織型環狀混合痔能明顯提高臨床治療總有效率，縮短創面愈合時間，減輕肛門疼痛和創緣水腫，降低血清IL-6和IFN-γ水平，減少術后并發癥。