自擬活血解毒湯對膿毒癥心力衰竭患者血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ及心肌酶學和臨床指標的影響

高紅雨,張 嵐

(1. 河北省保定市第一醫院，河北 保定 071000；2. 河北大學附屬醫院，河北 保定 071000)

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征(SIRS)，是創傷、燒傷、休克、感染、大手術等臨床危急重癥患者的嚴重并發癥之一，也是誘發膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要因素[1]。目前膿毒癥和膿毒癥性休克仍為ICU患者中最常見的死亡原因[2]。膿毒癥發生后由于機體內環境穩態被打破，多器官功能紊亂繼而發生，而膿毒性休克時的心血管功能失調則主要表現為膿毒性心功能不全，其主要包括左心室舒張功能和射血功能下降兩個方面[3]。血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)為心肌細胞損傷的特異性標志物之一，可準確及時地反映心肌細胞受損程度，為臨床診斷和治療提供依據。本研究旨在探討中西醫結合療法治療膿毒癥心力衰竭患者的效果及對cTnI、心肌酶學等相關指標的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取河北省保定市第一醫院2015年2月—2017年3月收治的80例膿毒癥心力衰竭患者作為研究對象，均符合如下納入標準：①符合《國際膿毒癥定義會議關于膿毒癥診斷的新標準》[4]中制定的膿毒癥診斷標準；②符合WHO制定的心力衰竭的臨床診斷標準，美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級[5]；③年齡≤70歲；④患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①年齡>70歲；②妊娠或哺乳期婦女；③既往有冠心病、心絞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭等病史者；④非由膿毒癥誘發的心力衰竭患者；⑤入院前4周內有抗栓、抗凝藥物治療史者；⑥對本研究采用藥物過敏或過敏體質者。按照隨機平行分組法分為治療組與對照組各40例，治療組40例患者中男21例，女19例；年齡47～68(56.7±11.3)歲；慢性疾病包括慢性阻塞性肺疾病4例、高血壓7例、糖尿病5例、高血脂癥3例；誘發因素為創傷17例、燒傷15例、感染8例。對照組40例患者中男23例，女17例；年齡45～68(55.6±12.3)歲；慢性疾病包括慢性阻塞性肺疾病2例、高血壓8例、糖尿病3例、高血脂癥5例；誘發因素為創傷14例、燒傷16例、感染10例。2組患者年齡、性別、基礎疾病及誘發因素等各方面比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對照組 給予西醫常規抗感染、營養支持、維持酸堿電解質平衡、機械通氣及強心利尿、血管活性藥物等治療。

1.2.2治療組 在上述常規治療基礎上加用自擬活血解毒湯口服，組方：生地15 g、黃芩12 g、黃連10 g、丹皮10 g、丹參30 g、玄參15 g、連翹10 g、白芍15 g、知母10 g、生石膏30 g、三七粉3 g(沖服)，每日1劑，水煎300 mL分早晚2次服，連服2周。

1.3觀察指標

1.3.1cTnI與心肌酶學指標 于治療前及治療2周后檢測2組患者血清cTnI與肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，cTnI采用ELISA法測定，CK、CK-MB采用化學發光法測定。

1.3.2臨床指標 觀察并記錄2組患者治療期間APACHEⅡ評分、機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間。

1.3.3中醫療效 參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則》[6]中關于心力衰竭癥狀的分級量化表對患者治療前后的中醫證候進行計分評價。顯效：臨床主要癥狀完全或基本消失，中醫證候積分減少≥70%；有效：臨床主要癥狀明顯改善但未消失，中醫證候積分減少≥30%；無效：臨床主要癥狀有所改善，中醫證候積分減少<30%。證候療效評分=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

1.4統計學方法 采用SPSS 15.0軟件包進行數據處理，計數資料比較采用2檢驗，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1cTnI與心肌酶學指標比較 2組患者治療前cTnI、CK及CK-MB水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)，治療后上述指標均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且同期組間比較治療組較對照組降低更明顯(P均<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后cTnI與心肌酶學指標比較

2.2各項臨床指標比較 2組患者治療前APACHEⅡ評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后APACHEⅡ評分較治療前明顯降低(P均<0.05)，且同期組間比較治療組較對照組降低更明顯(P<0.05)；治療組患者機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表2及表3。

表2 2組患者治療前后APACHEⅡ評分比較

2.3臨床療效比較 治療2周后，治療組總有效率明顯高于對照組(2=13.224，P<0.05)。見表4。

3 討 論

隨著近年來心功能評價手段的發展，人們對膿毒性休克心血管功能影響的認識逐漸清晰，認為大多數膿毒性休克患者表現為心排血量(CO)下降、外周血管阻力(SVR)升高，而心功能不全則是由于心肌收縮力下降和靜脈回流下降所造成的[7]。通過應用超聲心動圖等先進測量技術，對膿毒癥心肌功能抑制有了更深刻的了解，發現絕大多數的膿毒癥和膿毒性休克患者存在心室功能障礙，雖然膿毒性休克患者表現為典型的高動力循環狀態，但給予液體復蘇后仍存在LVEF降低、心室舒張等現象，說明膿毒性休克時出現心功能異常非一過性[8]。諸多研究表明，心肌收縮力下降是膿毒癥心功能不全的主要原因，但心肌順應性異常也可能具有一定影響[9]。由于膿毒癥時常伴有高動力循環狀態，心肌代謝對氧的需求超出了正常需求，所以至今為止心力衰竭仍為膿毒性休克治療中的難題。

表3 2組機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間比較

表4 2組患者治療2周后臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

血清心肌肌鈣蛋白對診斷微小心肌損傷有很高的敏感性和特異性。高cTnI膿毒癥患者與高病死率密切相關，并伴可溶性細胞間黏附分子-1水平增高，且cTnI水平增高與不良預后有關[10]。對于非心臟病危重患者，其血清cTnI水平是MODS和死亡的危險因子，可與APACHE Ⅱ聯用以預測患者的預后[11]。CK及其同工酶廣泛存在于細胞質和線粒體中，當受損細胞的細胞膜通透性增加時，CK及其同工酶將被釋放出來，若進入血液循環，則出現血液內CK及其同工酶活性增高。當前CK、CK-MB檢測主要被用來進行骨骼肌和心肌損傷的判斷，當心肌細胞受損后，胞漿中的CK釋放至血液中導致CK活性增高，但一般不超過7 000 IU/L，以此鑒別骨骼肌損傷[12]。膿毒癥誘發心肌細胞損傷后，以CK-MB升高最為明顯，采用免疫化學發光法測定CK-MB時，CK-MBmass>5 ng/mL，常可每毫升達幾十至上百納克，升高的幅度超過總CK活性升高的幅度[13]。故對膿毒癥伴心功能不全患者實施CK及其同工酶的監測有助于評估治療效果及患者預后。

膿毒癥屬于中醫學“溫病”“膿毒流注”“熱毒內陷”等范疇。認為本病的發生機制主要為正氣虛弱、邪毒內侵，入里化熱，熱毒熾盛，耗氣傷陰；正氣不足，毒邪內蘊，內陷營血，絡脈氣血營衛運行不暢，導致毒熱、瘀血、痰濁內阻，瘀滯脈絡，進而令各臟器受邪而損傷，引發本病。其基本病機為正虛邪損，毒熱、瘀血、痰濁瘀滯脈絡，氣機逆亂，臟腑功能失調。如患者初期出現的高熱不退、煩躁、舌質紅絳、脈數等均為熱毒內盛的表現，而局部疼痛如針刺刀割、痛處固定不移、夜間加重，出血、舌質有瘀斑等均為瘀血阻絡的表現，故對該病初期的治療應以清熱解毒、涼血活血為基本大法。本研究治療組患者在常規西醫治療基礎上加用自擬活血解毒湯，方中生地、玄參、白芍滋陰涼血，黃芩、黃連、知母、生石膏清熱瀉火解毒，丹參、丹皮、三七粉涼血活血，連翹透營轉氣、清熱解毒，全方共奏清熱解毒、涼血活血之功，用于膿毒癥初期誘發的各種熱毒性癥狀效果頗佳。現代藥理學研究證實[14]：生地有明顯的強心利尿作用，可發揮抗炎效果，對心血管系統有明顯調節作用；玄參有抗炎、鎮靜、抗驚厥等作用；丹皮有鎮靜、降溫、解熱、鎮痛等中樞抑制作用，可顯著降低心排血量，增加冠脈血流量，且有抗血小板聚集作用；白芍有保肝、鎮痛、抗炎、抗血栓、抗心肌缺血、抗動脈硬化和調節免疫功能等作用；黃芩、黃連具有廣譜抗病原微生物作用，還具有抗炎、解熱、抗心律失常、正性肌力、降低血壓、抑制血小板聚集及抗心肌缺血等多重效果；石膏具有解熱、解痙、抗炎、降血糖等作用；知母具有抗炎、解熱、抗病原微生物、下調β-腎上腺素受體-cAMP系統功能等作用；丹參可有效改善血液流變性，抗血栓形成，改善微循環和血流動力學；三七具有抗心肌缺血、抗心律失常、調節血脂、抗動脈粥樣硬化、擴張血管等作用。

本研究結果證實，2組患者治療后cTnI、CK及CK-MB水平均較治療前明顯降低，且同期組間比較治療組較對照組降低更明顯；2組患者治療后APACHEⅡ評分均較治療前明顯降低，且同期組間比較治療組較對照組降低更明顯；治療組患者機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間均明顯短于對照組；治療組總有效率明顯高于對照組。表明在常規西醫治療基礎上聯用自擬活血解毒湯有利于減輕膿毒癥心力衰竭患者的心肌損傷程度，且可縮短治療時間和住院時間，提高臨床療效，值得推廣應用。