急性胃腸穿孔繼發(fā)膿毒癥的臨床特征和預(yù)后影響因素評價

冒東林　耿永勇

[摘要] 目的 探討急性胃腸穿孔繼發(fā)膿毒癥的臨床特征，評估影響其預(yù)后效果的因素。方法 方便選取2015年1月—2018年2月期間在該院接受治療的50例胃腸穿孔患者，依照是否產(chǎn)生膿毒癥分為胃腸穿孔伴膿毒癥組（觀察組）和胃腸穿孔不伴膿毒癥組（空白組）。比較兩組患者一般資料與各項指標(biāo)檢查結(jié)果。結(jié)果 入組50例病例中，繼發(fā)膿毒癥20例（40.0%）；觀察組患者年齡（67.5±10.2）歲、血糖（6.8±2.4）mmol/L、乳酸（3.0±1.4）mmol/L、SOFA評分（5.7±3.3）分，總住院時間（36.74±5.4）d，與對照組對應(yīng)值（55.4±10.7）歲、（5.8±1.3）mmol/L、（1.4±0.8）mmol/L、（0.6±0.5）分、（13.54±2.4）d相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.210， 4.347， 8.457， 12.014，11.254，P<0.05）。回歸分析結(jié)果表明， MAP與GCS 評分是胃腸穿孔合并膿毒癥者死亡的獨立危險因素。結(jié)論 胃腸穿孔患者膿毒癥發(fā)病率較高，且風(fēng)險因素相對較多，只有采取降低 MAP與GCS 評分的相關(guān)措施，才有可能優(yōu)化患者生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 急性胃腸穿孔；膿毒癥；臨床特征；預(yù)后；影響因素

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）07（a）-0082-03

Clinical Characteristics and Prognostic Factors of Sepsis Secondary to Acute Gastrointestinal Perforation

MAO Dong-lin， GENG Yong-yong

Department of Emergency Surgery， People's Hospital of Tumushuke City， Tumushuke， Xinjiang， 843900 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical characteristics of acute gastrointestinal perforation secondary sepsis， and to evaluate the prognostic factors. Methods 50 patients with gastrointestinal perforation who were treated in the hospital between January 2015 and February 2018 were convenient selected and classified into gastrointestinal perforation with sepsis group （observation group） and gastrointestinal perforation according to whether sepsis was produced or not. Sepsis group （blank group）. Compare the general data of the two groups with the results of the various indicators. Results Among the 50 patients enrolled， 20 patients（40.0%） were secondary to sepsis； the patients in the observation group were （67.5±10.2）years old， blood glucose （6.8±2.4）mmol/L， lactic acid （3.0±1.4）mmol/L， and SOFA scores （5.7±3.3）points， total hospital stay （36.74±5.4）days， corresponding to the control group （55.4±10.7）years， （5.8±1.3）mmol/L， （1.4±0.8）mmol/L， （0.6±0.5）points， （13.54±2.4）d， the difference was statistically significant（t=4.210， 4.347， 8.457， 12.014，11.254，P<0.05）. Regression analysis results showed that MAP and GCS scores were independent risk factors for gastrointestinal perforation with sepsis. Conclusion The incidence of sepsis in patients with gastrointestinal perforation is high， and the risk factors are relatively high. Only by taking relevant measures to reduce MAP and GCS scores can it be possible to optimize the quality of life of patients.

[Key words] Acute gastrointestinal perforation； Sepsis； Clinical features； Prognosis； Influencing factors

“膿毒”被稱之為“疽毒癥”，其是一類由感染誘發(fā)的周身炎性反應(yīng)。當(dāng)下，全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）與多器官功能障礙綜合征（MODS）已經(jīng)被認(rèn)為是膿毒癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但是由于膿毒癥自身的復(fù)雜性與多變性，以致很多臨床醫(yī)師對其缺乏全面認(rèn)識，漏診與誤診極為常見[2]。該文采用回顧性分析方便選擇2015年1月—2018年2月期間在該院接受治療的50例胃腸穿孔患者，對胃腸穿孔繼發(fā)膿毒癥患者的臨床癥狀與預(yù)后情況進(jìn)行分析，希望對膿毒癥診斷有指導(dǎo)意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇在該院接受治療的50例胃腸穿孔患者為研究對象，所有病例臨床癥狀與影像學(xué)檢查結(jié)果均符合胃腸穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)手術(shù)探查確診；排除肝腎等重要臟器功能嚴(yán)重異常者；患者對該次研究知情，并自愿參與。按照是否產(chǎn)生膿毒癥分為胃腸穿孔伴膿毒癥組（觀察組）和胃腸穿孔不伴膿毒癥組（空白組）。采集患者一般資料與各項指標(biāo)檢查結(jié)果；該次研究通過該院道德倫理委員會審批。

1.2 方法

采集入組病例性別、年齡、總住院時間時間、感染情況、血糖、乳酸等基礎(chǔ)資料。記錄住院期間 SOFA 評分、快速 SOFA 評分（SOFA評分，呼吸頻率≥22 次/min、意識狀態(tài)改變及收縮壓≤100 mmHg， 每項各計 1 分）、GCS 評分（GCS3～15 分，低分提示意識水平低下）。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸穿孔后繼發(fā)膿毒癥患者的特征

20例（40.0%）胃腸穿孔者從發(fā)病至診斷為繼發(fā)性膿毒癥的中位時間為7.9 h（6.5～21 h），有16例（80.0%）繼發(fā)膿毒癥者的臨床表征符合0～1項SIRS標(biāo)準(zhǔn)，但具有感染或疑似感染癥狀，單個與數(shù)個器官衰竭的患者各占50.0%。20例膿毒癥1個月死亡率為30.0%。

2.2 兩組臨床特征比較

觀察組患者年齡、血糖、乳酸、SOFA（序貫器官衰竭）評分以及總住院時間顯著高于空白組，但 MAP（平均動脈壓）、GCS （格拉斯哥昏迷評分）評分低于空白組，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表1、表2。

2.3 多因素 Cox 回歸分析影響膿毒癥患者死亡的因素

將兩組患者年齡、血糖、乳酸、SOFA、總住院時間整合到Cox 回歸模型（逐步向前：LR 方法），結(jié)果顯示，回歸分析結(jié)果表明， MAP與GCS 評分是胃腸穿孔合并膿毒癥者1個月死亡的獨立危險因素（P<0.05），詳見表3。

3 討論

胃腸穿孔即胃、十二指腸潰瘍破損，以致胃或十二指腸管腔和腹腔相通，被叫做胃、十二指腸潰瘍穿孔，也可發(fā)生在惡性腫瘤或憩室炎癥穿孔。多數(shù)胃腸穿孔患者伴有潰瘍病史，急性穿孔前經(jīng)常合并潰瘍病進(jìn)行性加重的表征[3]。穿孔是突發(fā)上腹部嚴(yán)重疼痛，連續(xù)性刀割樣或燒灼樣痛，迅速擴(kuò)散至整個腹部，患者經(jīng)常合并出汗、四肢發(fā)冷、心慌氣短等休克現(xiàn)象，部分患者會出現(xiàn)腹部脹氣、惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)[4]。

參與該次研究的50例胃腸穿孔者幾乎全部合并證實或疑似腹腔感染。參與該次研究的50例病例中，胃腸穿孔后繼發(fā)膿毒癥的發(fā)病率為40.0%（20/50），與國外報道的43.5%之間存在一定差異，這可能和該次研究樣本量較少有關(guān)[5]。

在過去研究中，經(jīng)常把符合≥2項 SIRS 臨床表征視為膿毒癥診斷的決定條件，被眾多臨床醫(yī)師肯定。但是最近幾年中一些大型中心研究結(jié)果表明，膿毒癥臨床表征≥2 項 SIRS 臨床表現(xiàn)的患者占有率為87.9%，而滿足0～1 項 SIRS 標(biāo)準(zhǔn)的僅有 12.1%[6]。該次研究入組病例中，僅符合 0～1 項 SIRS 臨床表現(xiàn)的膿毒癥占有率為80.0%，這一研究結(jié)果間接的說明胃腸穿孔誘發(fā)的膿毒癥者，可能缺乏高熱癥狀，脈搏、呼吸頻率以及白細(xì)胞計數(shù)也可能無異常。

當(dāng)下，關(guān)于膿毒癥無顯著SIRS 臨床表征的現(xiàn)象，臨床上尚未作出確切答案，可能和感染位置深度，以及患者存在免疫抑制等因素相關(guān)。在該次研究中，盡管20例胃腸穿孔伴膿毒癥者 SIRS 的臨床表征相對較少，但是均被證實或疑似腹腔感染，單個與數(shù)個器官衰竭的患者各占50.0%，有明顯的休克、意識障礙、腸鳴音消失等表征，實驗室檢查結(jié)果提示肝、腎功能衰竭。也就是說，器官衰竭為膿毒癥的主要臨床表現(xiàn)，SIRS 的臨床表征少或缺乏并不代表膿毒癥不存在。這與2016 年國際共識對膿毒癥做出的新定義完全匹配[7]。

有報道顯示，膿毒癥的病死率在 30%～70%，在該次研究中，膿毒癥的病死率為40.0%，這可能和胃腸穿孔早診斷早治療、采用腹腔鏡手術(shù)成功率高，以及樣本容量少相關(guān)。現(xiàn)已有研究表明，膿毒性休克的病死率高達(dá)42%～57%[8]。為降低膿毒癥的死亡率，相關(guān)組織已經(jīng)發(fā)起“拯救膿毒癥戰(zhàn)役（SSC）”，《指南》中也指出，務(wù)必把患者快速送進(jìn)ICU搶救，對于胃腸穿孔繼發(fā)膿毒癥者，在最初6 h中行手術(shù)干預(yù)、膿腫引流，同時早期經(jīng)驗性給予抗菌藥物治療是極為必要的。

[參考文獻(xiàn)]

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[8] 董科奇.AGI聯(lián)合SOFA新評分系統(tǒng)對嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后評估的價值[D].溫州：溫州醫(yī)科大學(xué)，2013.

（收稿日期：2018-04-10）