術后急慢性疼痛關系的研究進展

李錦豪

[摘要] 術后患者一般都會有急性疼痛，此為人體正常的生理防御反應，然而有些患者會發生術后慢性疼痛，給患者帶來痛苦，影響其生活質量，該文通過對近5年來的術后急慢性疼痛的研究文獻進行分析，分析術后急性疼痛與術后慢性疼痛的研究進展并進行綜述。

[關鍵詞] 術后急性疼痛；術后慢性疼痛；機理；影響因素；治療和預防

[中圖分類號] R441.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）06（a）-0196-03

[Abstract] Postoperative patients will generally have acute pain. This is a normal physiological defense response of the human body. However， some patients may experience postoperative chronic pain， causing pain to the patient and affecting their quality of life. This article has examined acute and chronic postoperative complications in the past 5 years. The literature on pain studies was analyzed and the progress of postoperative acute pain and postoperative chronic pain was analyzed and reviewed.

[Key words] Acute postsurgery pain； Chronic postsurgery pain； Mechanism； Influencing factor； Treatment and prevention

疼痛（pain）是人類大腦對機體一定部位組織損傷或可導致組織損傷的刺激作用產生的一種不愉快的主觀感覺。手術是以刀、針具等器械操作于人體，改善患者健康狀態的一種方法，是臨床外科治療的主要方式，其目的是診斷或醫治某種疾病。但是這種外源性的操作對人體也構成有害刺激，會引起機體疼痛，即術后急性疼痛（acute postsurgerypain，APSP）。APSP主要是患者受到外源性的手術刺激之后所產生的生理、心理等一系列的應激反應。APSP主要發生在術后的24～72 h之內，給患者增加機體疼痛負擔，且可能造成術后出現并發癥，對機體的康復不利[1]。而其中一部分患者甚至會發展為術后慢性疼痛（chronic postsurgerypain，CPSP）[2]，目前其發生機制尚不明確。國際疼痛學會（International Association For The Study of Pain，IASP）將CPSP定義為：在手術以后仍然存在手術相關性的疼痛，持續時間不少于2個月，并且排除惡性腫瘤、其他炎性病變等其他原因導致的疼痛，尤其是在手術之前某種病因可能導致發生的疼痛。

1 疼痛對身體的影響

疼痛能夠促使人體趨利避害，是一種人體的自我基本保護能力。但是同時疼痛也會引起負面作用，在精神方面可能會造成患者出現焦慮、失眠等，甚至導致患者抑郁；在身體方面加重患者的機體負擔，可能誘發患者心臟病、高血壓等癥的復發，甚至通過精神心理因素誘發患者出現內分泌、免疫系統的功能變化，使得患者的生活質量嚴重下降[3]。

2 術后急性疼痛發展為慢性疼痛的機理

目前術后慢性疼痛的發生機制尚不明確，可能與以下機制有關：

2.1 神經系統變化

在持續的急性疼痛之后有可能引發急性疼痛向著慢性疼痛的方向進行轉化，脊髓的背角神經元以及其他的CNS結構的活性發生依賴性的改變，也就是神經可塑性變化，由此構成了術后疼痛由急性向慢性轉化的基礎[4]。

2.2 痛覺過敏

患者痛覺過敏的發生原因有多種，其中一種為神經損傷，神經損傷會引起異常放電，產生異常的神經電位活動，這些異常神經放電傳入脊髓后會引起中樞神經系統敏感化[5]。此外神經損傷還會使得神經元之間的神經遞質傳遞發生變化，這些發生變化的受體信號傳遞，會引起神經元、外周與中樞神經之間發生疼痛信號的變化，使得機體產生疼痛感覺。

2.3 其他

痛覺過敏與炎癥的參與密切相關。當神經損傷后會產生炎癥因子，如ATP、NGF、緩激肽、血清素、TNF-α、PGE2等炎性介質會產生級聯放大作用，導致中樞敏化以及外周敏化。

3 術后慢性疼痛的危險因素

3.1 手術的類型及術后時間

手術的類型涉及患者病變位置以及所采取的手術方式，既往研究顯示[6]：在術后半年，CPSP的發生率達29.6%，發生率在關節置換、脊柱手術以及開胸手術的患者中較高，超過40%。在開胸手術中3～12個月后CPSP的發生率約為5%～65%；在乳腺切除中3～12個月后CPSP的發生率約為20%～50%；在心臟手術中3～12個月后CPSP的發生率約為30%～55%。手術的開放性、神經損傷會增加發生CPSP的風險。而且有研究顯示手術前后白細胞（white blood cell，WBC）會發生變化，這也是術后發生CPSP的危險因素之一。

3.2 麻醉及鎮痛的影響

目前尚無法確定麻醉藥物的選擇是否與CPSP有相關性，但是瑞芬太尼在長時間使用以后停藥會出現鎮痛作用驟降，導致術后出現急性疼痛。一般推薦進行椎管內的方式進行麻醉或鎮痛。有研究[2]顯示硬膜外麻醉可降低開胸手術的術后疼痛發生率；在剖宮產手術中，相比全麻，腰麻的方式能夠使CPSP的發生的概率下降50%。術后急性疼痛的控制效果也是CPSP的重要因素之一。

3.3 患者個體因素

3.3.1 患者的年齡、性別、BMI等個體因素 有研究表明[6]，年齡、性別均是影響CPSP發生的重要因素，年齡越小，CPSP的發生率越低，可能與患者的年齡越小對疼痛的敏感性越高有關。男性CPSP的發生率比女性低。BMI越高，發生CPSP的風險性越高，相對BMI正常的患者，肥胖患者的手術難度可能更大，由此可能會對患者造成較正常患者更嚴重的創傷，加劇術后的疼痛，同時肥胖患者可能合并有其他代謝類疾病或者身體素質較差，使得其身體在術前就已經處于炎癥前的狀態，導致其對疼痛的敏感性更強。此外金菊英等[6]還發現CPSP的發生可能與患者吸煙、飲酒等具有相關性。

3.3.2 心理狀態因素 患者手術前后的心理狀態也是影響其是否發生CPSP的重要因素，如抑郁、焦慮等，甚至術前焦慮狀態較為嚴重者可作為術后發生急性疼痛的獨立的誘發因素[7-8]。患者術后的住院時長與疾病狀態以及嚴重程度、手術創傷、機體的恢復能力等有關，住院時間長的患者，其發生焦慮、抑郁等情緒的概率越高，間接影響著CPSP的發生[9]。BMI高的患者可能也存在一定的自卑等負面情緒，可能與其發生CPSP也具有一定相關性，但是目前尚無可靠研究證實。

4 對CPSP的防治措施

對于CPSP的預防和治療可以從手術、危險因素干預等醫院綜合管理以及患者個體因素等多方面進行，以預防為主、防治結合，多管齊下，對每個構成CPSP的危險因素都要進行干預。

4.1 提高手術水平

手術作為外源性的刺激因素，不可避免會對患者造成傷害，使患者產生應激防御反應，但是可以從提高醫生手術操作技術水平、選擇合適的手術類型等方面進行改進，以降低對患者的創傷，利于術后恢復。如利用腹腔鏡技術替代開腹進行膽囊切除手術，對患者造成的創傷明顯減小。

4.2 優化管理，多措并舉

對患者個體危險因素采取針對性的干預，如對吸煙、飲酒的患者建議戒煙戒酒，對于肥胖的患者建議其采取措施控制體重等。Kaur N等[10]研究了疝修補術以后發生CPSP的治療情況，并進行了總結，從藥物使用、脈沖射頻、外周的神經阻滯和刺激、經皮行神經電刺激、神經冷凍、神經切除、認知行為等方面的治療進行了分析，為CPSP的治療提供參考依據。對于進行開胸手術的患者，可以于術后予胸椎旁連續輸注右美托咪定混合羅哌卡因進行鎮痛，可有效增強鎮痛效果，減少圍手術期的鎮痛鎮靜藥物用量，減少痛覺過敏，還能抑制術后應激反應。對部分手術，如腹腔鏡手術、乳腺癌手術等手術后的鎮痛效果以TPVB+PCIA鎮痛泵多模式進行鎮痛較好[11]，不僅能夠降低PCIA的不良反應，同時還可以改善椎旁鎮痛單次用藥24 h后出現鎮痛不足的現象。不同藥物對不同類型的疼痛效果不一，且單藥用量過大易出現不良反應，如普瑞巴林可能引起頭暈、頭痛、視力模糊、嗜睡等[12]，因此配伍不同藥物或鎮痛方法的多模式鎮痛，能夠起到減少不良反應增強鎮痛效果的作用[13]。此外，還可以發揮我國特有的中醫優勢，對患者進行針灸等治療措施。

5 小結

手術患者發生CPSP的生理機制復雜而目前研究尚未明確，引起CPSP的因素多而復雜，患者感受到軀體疼痛的同時也承受著極大的心理壓力，需要醫護人員從護理、手術以及考慮患者的個體因素、治療措施等綜合方面著手，預防和治療CPSP。

綜上所述，CPSP的發生對患者有著極為不利的影響，具有發病率較高、持續時間較長、發病機制復雜、危險因素也極其復雜并且可以相互作用等特點，對患者的生活質量造成嚴重的負面影響。必須對APSP進行早期合理的干預，從而降低CPSP的發生風險，改善患者術后身心健康以及生活質量。

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（收稿日期：2018-03-07）