再發性心肌梗死患者危險因素

邢鳳梅 沈 超 汪鳳蘭 張小麗 景麗偉 魏 民

(華北理工大學護理與康復學院，河北 唐山 063000)

再發性心肌梗死(RMI) 是在原有心肌梗死基礎上再次發生心肌壞死，急性心肌梗死(AMI)后再發心血管事件可高達15%～25%〔1〕。RMI是AMI死亡的重要危險因素，且RMI患者病情更重，Shotan 等〔2〕研究顯示，RMI的院內粗死亡率為8.1%，而AMI為5.1%；1年死亡率RMI為18.9%，AMI為10.9%，RMI嚴重威脅患者的健康和生命。本文旨在探討AMI后RMI的危險因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 以某醫療集團2006年6月至2013年12月初發心肌梗死的職工1 008例為觀察隊列，其中男714例，女294例。

采用巢式病例對照研究將隨訪期間RMI者113例設為病例組，平均年齡(62.2±11.5)歲，將觀察隊列中隨訪期間未發生心肌梗死226例作為對照組，平均年齡(62.5±11.7)歲。納入標準：(1)初發和復發心肌梗死均有二級及以上醫院診斷者。(2)有過典型的AMI病史且痊愈出院者。排除標準：(1)損傷性心肌梗死；(2)少見疾病引起的非動脈硬化性心肌梗死。兩組基本情況均衡可比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基本情況〔n(%)〕

1.2調查內容 按照統一設計的調查表進行調查，內容包括：(1)一般情況：年齡、性別、文化程度等因素。(2)暴露史：既往病史、家族史等。(3)住院信息：現病史、生命體征〔心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)均為患者入院后24 h內第1次測得的結果〕、體格檢查、診斷。(4)心電圖等影像資料：心電圖、胸片、(肝、膽、胰、脾、腎、乳腺)超聲檢查等。(5)出院信息：出院診斷、治療天數、出院轉歸和出院帶藥。

1.3隨訪觀察 所有隊列成員由某醫療集團總醫院統一管理，以患者首次發生心肌梗死住院為隨訪起點，每年隨訪1次，以RMI為事件終點。隨訪觀察期內未發生心肌梗死者隨訪至2014年12月31日止。隨訪內容包括疾病的診斷、出院后治療、生活方式等，及時發現、掌握每位成員的動向及病情和暴露狀態的變化情況。

1.4統計學分析 應用SPSS13.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗和Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1文化程度、生活習慣、既往病史及出院用藥情況與RMI的關系 吸煙史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、冠心病家族史與RMI相關(P<0.05,P<0.01)。將是否再發心肌梗死作為因變量，兩組出院用藥是否應用抗血小板藥、他汀類藥、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、硝酸酯類、鈣拮抗劑作為自變量，結果顯示應用抗血小板藥物與RMI有關(P<0.05)，見表2。

2.2兩組入院時生命體征、心臟超聲比較 病例組HR、SBP、DBP顯著高于對照組，左室射血分數顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組文化程度、生活習慣、既往病史及出院用藥情況與RMI的關系〔n(%)〕

表3 兩組生命體征、心臟超聲比較

2.3影響RMI的多因素Logistic回歸分析 以是否再發心肌梗死為因變量(以初發心肌梗死為對照)，以吸煙史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥病史、冠心病家族史、HR、左室射血分數(連續變量)為自變量，結果顯示，吸煙史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、HR是RMI的危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響RMI的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

研究表明〔3〕，吸煙史是RMI的危險因素。煙草中含有4 000多種有害物質，其中有許多對心血管和呼吸系統有害，包括：尼古丁、一氧化碳、亞硝胺、氰化氫、多環芳烴、醛類、焦油和重金屬。尼古丁通過p38絲裂原活化蛋白激酶信號通路增強了細胞間黏附分子(ICAM)-1和血管細胞黏附分子(VCAM)-1在小鼠心臟血管內皮細胞的表達〔4〕，從而損傷冠狀動脈血管內皮，最終可導致冠狀動脈粥樣硬化。同時戒煙能夠降低長期吸煙史者的血小板聚集及血小板內氧化還原的失衡〔5〕。可能是吸煙史增加心肌梗死再發的原因。

本研究結果與Chen等〔6〕心肌梗死后高血壓史對心血管不良事件影響的Meta分析結論一致，可能是血壓升高影響血管內皮細胞的結構和功能。長期高血壓史可使動脈壁發生動脈壁增厚、硬度增加、彈性減弱、動脈壁平滑肌細胞增生和肥大、動脈壁中酸性黏多糖、膠原蛋白、彈性硬蛋白沉積等變化，這些異常可造成內皮功能障礙和血管炎癥，促進動脈粥樣硬化斑塊的不穩定性，最終導致冠狀動脈再狹窄或血栓性阻塞。

糖尿病史是RMI的危險因素。究其原因可能是在糖尿病史的發展過程中，機體產生代謝和血流動力學異常，包括高血糖，動脈粥樣硬化性高脂血癥史。研究表明〔7〕，糖尿病史患者血液三酰甘油水平明顯高于非糖尿病史患者，且存在冠脈重度狹窄的程度明顯高于非糖尿病史患者。

本研究結果顯示高血脂是RMI的危險因素。血脂升高，脂質沉積在血管壁，從而形成動脈粥樣硬化和斑塊，使管腔狹窄，嚴重情況下，斑塊發生脫落，堵塞血管。Leander等〔8〕研究證實高膽固醇是RMI的獨立預測因子，與本研究結果一致。

本研究顯示，冠心病家族史是RMI的危險因素。黃久儀等〔9〕研究表明，心腦血管病家族史可使冠心病三大危險因素高血壓史、吸煙史和三酰甘油的暴露水平升高。可見，冠心病家族史在冠心病發病的致病機制中，除自身獨立影響外，還可提高危險因素的易感性，增加危險因素的暴露而使冠心病的發病風險增加。另外，雖然冠心病家族史可提高危險因素的易感性，而使冠心病的發病風險增加，但是目前所發現的基因作用效果較弱。這可能是冠心病家族史未進入多因素分析的原因。另外，家族史信息主要通過調查對象回憶獲取，其中不可避免存在回憶偏倚。因此，家族史信息的準確性對結果有很大影響〔10〕。

本研究結果顯示，病例組HR、SBP、DBP均高于對照組。可能的原因是HR越快、SBP和DBP越高，心肌耗氧量越多，當冠狀動脈內的血流量不能滿足心臟對血液的供應時，就有可能再次發生心肌梗死。康琳〔11〕研究表明，急性期HR及隨診時HR均與再發心腦血管事件有顯著相關性，這與本研究結果一致。左心室射血分數是最常用、最重要的左心室收縮功能指標〔12〕，本研究中病例組低于對照組，可能與RMI時，心臟供血不足，心臟的適應性有關。

本研究結果顯示，抗血小板藥與RMI相關，應用抗血小板藥物是RMI的保護因素。研究表明〔13〕，阿司匹林抵抗(AR)是冠心病患者發生心肌梗死的獨立危險因素，AR組和非AR組心肌梗死的再發率分別為13.89%和 3.23%。然而，抗血小板藥在多因素分析時差異無統計學意義。可能原因是患者的服藥情況與患者的依從性、生活習慣等相關，藥物效果受服藥情況的影響。依從性好的時候，服藥規律，藥效明顯，反之下降。