溫陽復元方治療缺血性腦卒中恢復期患者的臨床療效及其機制

胡躍強 唐 農 何乾超 張永全 譚凱文 梁 妮 毛丹鳳

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院腦病科，廣西 南寧 530023)

缺血性腦卒中因其高發病率、高致殘率、高復發率，給人的身心健康及生活質量造成了嚴重的影響〔1〕。多年來，許多中醫藥專家不斷探討用中醫藥治療本病，但迄今為止，其療效各異〔2〕。本課題組在汲取“火神派”扶陽法治療腦卒中精髓的同時，結合歷代醫家論述及多年臨床經驗，以“陽虛為本、絡病為標”為理論指導實踐，創立溫陽益氣、化痰通絡法(簡稱溫陽復元法)治療缺血性腦卒中，取得了較好的臨床療效〔3〕。本研究進一步觀察溫陽復元方治療缺血性腦卒中恢復期患者的臨床綜合療效及其機制。

1 資料及方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年12月就診于廣西3家醫院(廣西中醫藥大學第一附屬醫院、廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院及南寧市中醫醫院)門診或住院部符合缺血性腦卒中恢復期診斷標準的230例患者作為研究對象，采用多中心、隨機對照的原則分為治療組(西醫常規治療+溫陽復元方)和對照組(西醫常規治療+補陽還五湯)，每組115例。治療組中脫落病例4例、剔除病例2例，最終共納入109例，其中：男68例，女41例，平均年齡(62.33±6.23)歲，平均病程(24.30±4.35)d，病情程度：輕型39例、中型60例、重型10例。對照組中脫落病例5例、剔除病例4例，最終共納入106例，其中：男67例，女39例，平均年齡(61.78±5.86)歲，平均病程(23.85±4.12)d，病情程度：輕型37例，中型58例，重型11例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象對本研究知情，并簽署了知情同意書。

1.2診斷及病情分級標準 西醫診斷標準參照中華醫學會神經病學分會腦血管病學組修訂的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》〔4〕；中醫診斷標準參照囯家中醫藥管理局醫政司出版的《22個專業95個病種中醫診療方案》〔5〕；病情分級標準采用《中藥新藥治療中風臨床研究技術指導原則》〔6〕中的病類診斷標準。總分各項相加：0～10分為輕型、11～20分為中型、21分及以上為重型。

1.3納入、排除標準 納入標準：符合診斷標準的腦卒中中經絡患者；7分≤美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分≤22分；年齡45～70歲；病程15～30 d。排除標準：病程超過30 d；進展性腦卒中、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發作、腦梗死后出血患者；風心病、冠心病等心臟病合并房顫誘發腦栓塞患者；有腦卒中病史且遺留后遺癥者；合并嚴重的肝腎、造血系統及代謝系統疾病者；精神障礙或嚴重癡呆者。

1.4剔除和脫落標準 不符合納入標準或未按試驗方案規定用藥的患者、發生嚴重不良事件者、出現并發癥不宜繼續接受試驗者、自行退出或未完成整個療程而影響療效或安全性評價者及出現過敏反應者，均應視為脫落。

1.5西醫常規治療 兩組均常規給予阿司匹林腸溶片(拜耳公司提供，批號J20150678)，1次/d，100 mg/次；并根據病情酌情給予降纖、降脂、抗凝、擴容、脫水降顱內壓、控制血壓及血糖等對癥治療。

1.6分組治療 治療組在西醫常規治療的基礎上加用溫陽復元方(白附片30 g、桂枝尖15 g、黃芪30 g、黨參30 g、石菖蒲20 g、淫羊藿15 g、田三七15 g)，對照組在西醫常規治療的基礎上加用補陽還五湯(黃芪60 g、桃仁15 g、紅花10 g、地龍15 g、赤芍15 g、當歸15 g、川芎15 g)。所用中藥均由廣西中醫藥大學第一附屬醫院藥劑科統一購買，經專家鑒定符合2010年版《中國藥典》的相關規定，并按以下步驟進行一致性處理：將全部藥物混合均勻后，冷水浸泡30 min(白附片單獨浸泡1 h)，多功能提取罐煎煮2次(第一次一同煎煮1.5 h，第二次一同煎煮1 h，其中白附片先煎煮1 h后,再混入其他藥材共同煎煮)，將2次煎煮后濾液合并在一起，置于陰涼處密封保存。每次服用中藥湯液100 ml，分別于每天的早、中、晚飯后溫服，4 w為1個療程，療程結束后進行療效評定。

1.7血清S-100B、超敏C反應蛋白(hs-CRP)及血漿神經肽(NP)Y表達水平的檢測 分別于治療前、治療后的第二天清晨，抽取患者5 ml空腹靜脈血，置于肝素抗凝的試管中并混勻，離心后留取所需的血清或血漿，置于-20℃冰箱待測。分別采用酶聯免疫吸附法測定血清中S-100B蛋白表達水平(試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司，批號ml027617)、膠乳增強免疫比濁法測定血清hs-CRP表達水平(試劑盒購自上海信帆生物科技有限公司，批號SW170)、放射免疫分析法測定血漿NPY表達水平(試劑盒購自南京建成生物工程研究所，批號R027)，均嚴格按照說明書進行操作。

1.8臨床綜合療效的評定標準 采用《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》(1995年中華醫學會召開的第四次腦血管病學術會議)、根據量表NIHSS評分后，依據積分改善情況，按照公式：(治療前積分評分-治療后積分評分)/治療前積分評分×100% 進行計算，結合病殘程度進行綜合療效的評定：基本痊愈：神經功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度為0級；顯效：神經功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；有效：神經功能缺損評分減少18%～45%；無效：神經功能缺損評分減少≤17%或增加。

1.9統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床綜合療效 治療4 w后，治療組臨床總有效率(90.8%，基本痊愈30例，顯效28例，有效41例，無效10例)明顯高于對照組(76.4%，基本痊愈25例，顯效20例，有效36例，無效25例，P<0.05)。

2.2兩組治療前后血清S-100B、hs-CRP和血漿NPY表達水平的比較 治療前，兩組血清S-100B、hs-CRP和血漿NPY表達水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組此3個指標均有明顯下降(P<0.05或P<0.01)，且治療組下降程度大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清S-100B、hs-CRP和血漿NPY表達水平的比較

與治療前比較：1)P<0.05,2)P<0.01；與對照組比較：3)P<0.05

3 討 論

關于腦卒中的治療，后世醫家常以前人之說為基石，依臨床之辨證、隨機立法，或清熱化痰、通腑泄濁，或平肝熄風、活血通絡或滋陰潛陽、益氣養血等〔7〕。補陽還五湯為清代名醫王清任所創，是臨床上治療缺血性腦卒中恢復期患者的經典方，其中：“補陽”，意為補充人體的陽氣；“還五”意為健運中央之脾土，以暢通氣機，多年來，該方用于缺血性腦卒中恢復期患者的治療，具有一定的臨床療效。受《內經》重陽思想和“火神派”思想的影響，并依據多年以來對缺血性腦卒中的認識，本課題組認為元陽虧虛為本病的病機根本，元陽虧虛，則陽氣不足，陽氣不足，水谷精液無以化生，則易化痰化瘀，痰瘀的化生又可進一步遏制陽氣的化生，最終痰瘀阻絡、痰蒙清竅而致腦卒中。在腦卒中病急性期應以標實為主，而恢復期則本虛之象愈加凸顯，因此胡躍強等〔3〕以“陽虛為本”、“絡病為標”作為本病的核心病機，認為腦卒中的治療應堅持勿忘培補元陽這一關鍵點，同時兼顧化痰通絡、活血化瘀之法以促進陽氣的化生運行，創立了溫陽益氣、化痰通絡法。莫雪妮等〔8〕研究顯示：扶陽能夠改善神經功能缺損，可下調血清中hs-CRP含量水平，同時可改善動脈內膜中層厚度。

血清S-100B是S-100蛋白超家族成員之一，主要存在于腦組織內，其正常表達時，可促進神經細胞的分化、生長及修復；當中樞神經系統損傷后，S-100B被釋放至血液中呈高表達，高表達的S-100B可促使神經功能退化，嚴重時可致神經細胞死亡〔9,10〕；血清S-100B含量水平可反映腦損傷的程度，并可作為中樞神經系統受損時的檢測指標〔11〕。血漿NPY是中樞神經系統中的一種活性物質，具有強烈的收縮血管活性的作用〔12〕，其能使受損的腦組織缺血、缺氧及腦水腫進一步加重，與病情嚴重程度呈正相關〔13〕，也可作為中樞神經系統受損時的檢測指標。血清hs-CRP作為全身性炎癥反應的敏感性常用標志物，其參與血管內膜損傷修復及溶栓后出血等病理過程，控制hs-CRP的含量，可預防腦梗死的發生，或減輕發病后腦組織的損傷程度〔14〕，也可作為缺血性腦卒中的一個獨立的預測指標〔15,16〕。本研究結果表明，溫陽復元方配合西醫常規療法治療缺血性腦卒中恢復期患者療效優于傳統的補陽還五湯。溫陽復元方中的白附片剛中帶柔、可上可下、可內可外，黃芪補氣健脾，黨參補脾肺氣，白附片得黃芪、黨參，可引腎陽以溫脾土，而脾土又可下煦腎中之陽，則先后天之生化皆有源，三者共為君藥；桂枝尖能夠調達太陽、陽明兩經之開合，扶助內外交通，淫羊藿祛風除濕、補腎壯陽，二者出入有序，宣通內外，使陰陽調和，共為臣藥；其中桂枝尖主上，白附片主下，白附片得桂枝兩者互通互用，宣降氣機，祛除有形之邪氣；而白附片與淫羊藿相伍可引脾土之性入腎竅，水火相濟，脾腎相交；同時佐以石菖蒲以開竅醒神、化濕和胃、安神定志，三七活血化瘀止血；合而用之，共達溫陽益氣、化痰通絡之功效。