老年ICU患者腸內營養期間腹瀉的影響因素

蔡 芳 龔 勛 王絢璇 張 翔

(海南省干部療養院 海南省老年病醫院，海南 海口 571100)

老年ICU患者一般病情較為危重，常伴吞咽困難和意識障礙而無法正常進食，腸內營養(EN)成為營養支持的首選方案。由于老年重癥患者胃腸耐受性較差，長期采用腸內營養治療方式容易引起腹脹、腹瀉、便秘、胃潴留等并發癥〔1〕。國內外研究顯示，ICU患者EN期間腹瀉發生率高達48.6%～89.0%，遠高于普通住院患者〔2～4〕。EN期間腹瀉容易導致低蛋白血癥、皮膚破潰、繼發感染等問題，嚴重者可因脫水、電解質紊亂導致腎衰竭進而威脅生命。本研究探討老年ICU患者EN期間腹瀉影響因素。

1 資料與方法

1.1資料來源 選擇2016年1月至2017年12月海南省干部療養院73例老年ICU患者病例資料作為研究對象。所有患者符合高峰玉等〔5〕主編的《實用臨床胃腸病學》有關腹瀉的診斷標準，排除標準參考傅志君〔6〕主編的《消化系統癥狀鑒別診斷學》中有關急、慢性腸炎，急性中毒，傷寒，副傷寒，敗血癥，Crohn病等與腹瀉有關疾病，同時排除在ICU治療期間已發生腹瀉的患者。研究對象均簽署知情同意書配合研究，能真實反映患者意愿。

1.2方法

1.2.1調查工具 調查工具主要采用自行編制的問卷，收集患者的一般資料(性別、年齡、疾病類型、病程、ICU住院天數、是否患有低蛋白血癥、是否皮膚破潰、是否繼發感染)，腹瀉情況(每日大便次數、總腹瀉天數、持續腹瀉天數、EN第幾天腹瀉、腹瀉量)，EN(輸注方式、置管方式、制劑類型、使用劑量、治療天數等)，藥物使用(抗生素、改善腸道菌群藥、胃腸動力藥、鉀制劑、抑酸劑)和臨床診療(是否輔助通氣、通氣時間、是否禁食、禁食時間、通便藥物使用)等。

1.2.2量表收集方法 由經過專業培訓且有3年以上相關醫學知識背景的調查人員進行調查，采用雙人交互查對方法，對73例符合條件的病例資料進行分析。

1.3統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

2.1一般資料 所有調查對象中，男41例，女32例；年齡60～85〔平均(67.3±3.6)〕歲；進入ICU病房前，患者主要就診科室分布：心血管內科、神經內科、內分泌科、疼痛康復科；病程7～92〔平均(14.7±6.3)〕d；入住ICU時間5～49〔平均(12.8±4.7)〕d；主要疾病類型：心腦血管疾病24例(32.88%)、呼吸系統疾病20例(27.40%)、腫瘤11例(15.07%)、神經系統疾病9例(12.33%)、消化系統疾病5例(6.85%)，其他疾病4例(5.48%)，除上述主要診斷疾病外，經查51例(69.86%)患者有低蛋白血癥。

2.2EN期間腹瀉情況 所有調查對象中，EN期間發生腹瀉的患者45例(61.64%)。39例患者腹瀉發生在EN后1 w內，6例患者腹瀉發生在2 w內。持續1～7〔平均(3.2±2.1)〕d。腹瀉時排便次數4～8〔平均(5.7±1.6)〕次/d。

2.3EN期間腹瀉影響因素的單因素分析 將EN期間發生腹瀉和未發生腹瀉的患者分別標記腹瀉組(45例)和未腹瀉組(28例)，兩組患者在不同性別、年齡、輸注方式、置管方式、是否輔助通氣、是否使用通便藥物、是否使用胃腸動力藥、是否使用抑酸劑等方面的差異無統計學意義(P均>0.05)。兩組患者在不同疾病類型、病程、ICU住院天數、是否患有低蛋白血癥、是否皮膚破潰、是否繼發感染、總腹瀉天數、持續腹瀉天數、制劑類型、是否使用抗生素、是否使用改善腸道菌群藥、是否使用鉀制劑、是否禁食等方面存在較大差異(P均<0.05)。見表1。

表1 EN期間腹瀉影響因素單因素分析(n)

3 討 論

EN胃腸道并發癥常見腹脹、腹瀉、便秘、反流、胃潴留等，多與患者胃腸動力不足、疾病、藥物等因素相關〔7,8〕。本次調查結果顯示，ICU老年患者EN期間腹瀉發生率為61.64%，高于危娟等〔9〕國內學者的研究結果，這說明老年患者EN期間相較普通成年人更容易發生腹瀉，更需要得到悉心治療和康復護理，臨床上尤其需要關注老年患者的各項生理指標的變化。不同性別、年齡、輸注方式、置管方式的老年患者，EN期間腹瀉發生率無顯著差異，這提示在臨床康復護理期間要密切關注老年患者的病情變化。老年ICU患者一般是實施EN前采取禁食的方式，受到年齡、自身疾病和胃腸道消化吸收功能的減弱，且EN液屬于高滲溶液，老年人的腸道一般需要一個較長的適應周期，極容易發生因消化吸收不良而出現腹瀉等癥狀。這提示老年ICU患者在臨床實施EN的早期需要醫護人員關注可能出現腹瀉的影響因素，并進行有針對性地干預，從而減少腹瀉的發生。

本研究發現，EN制劑類型和劑量對腹瀉的影響較大，劑量越大發生腹瀉的風險和概率明顯增加，這與相關研究結果一致〔10～12〕。短時間內大劑量的EN制劑進入腸道后容易促進腸蠕動，導致腸內營養物質停留時間縮短，未充分吸收就發生腹瀉。這提示，在臨床治療和康復護理過程中，必須避免短時間內輸入大量的EN制劑，適度調整EN液體劑量和輸注速度。ICU老年患者禁食時間長短也會影響EN期間腹瀉，尤其是禁食時間越長，腸黏膜萎縮往往越嚴重，從而影響腸絨毛對營養的吸收，因此，建議老年ICU患者在實施EN前應盡量縮短禁食時間。另外，鉀制劑使用頻次和劑量越大發生EN期間腹瀉的次數越多，這主要與鉀制劑作為高滲性溶液，EN期間攝入過多容易在腸內潴留，超過小腸自身吸收能力極容易發生腹瀉，危重患者機體處于應激性狀態或者前期禁食時間較長也容易因胃腸道功能減弱導致腹瀉，因此，ICU醫護人員要避免空腹給予口服鉀制劑，應盡量稀釋后使用。

針對EN期間并發腹瀉的患者，建議通過改變營養方案，如增加可溶性纖維素(20 g/L)以減少腹瀉發生率；對于EN期間腹瀉的重癥患者，建議使用重構式EN配方(含有中鏈脂肪乳、肉毒堿和氨基酸)提高患者的EN耐受性。由于老年ICU患者的診療和護理工作風險高，因此ICU診療服務流程需要不斷優化，醫護人員的業務素質也需要不斷提升。尤其是醫護人員對于長期臥床且病情較重的老年患者更需要強化EN期間的腹瀉識別與評估、熟悉掌握EN腹瀉的相關影響因素，科學合理選擇和及時調整腸內營養配方和方案，加強與藥學、營養、康復、感染等相關支持部門的聯系與溝通，降低ICU老年患者腸內營養支持并發腹瀉的發生率，提高患者的生存質量。