小劑量右美托咪定對合并高血壓的老年和非老年甲狀腺手術患者的影響比較

田 振 劉 偉 汪小海 戴體俊

(南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院 徐州醫科大學附屬宿遷醫院麻醉科，江蘇 宿遷 223800)

甲狀腺手術的操作區域處于解剖復雜、血管豐富的頸部，即使處于麻醉狀態下，對患者進行氣管插管也會造成其心率、血壓等血流動力學指標的較大波動，加之麻醉恢復期氣管導管的刺激，拔管后患者會產生劇烈的嗆咳，造成電凝血管再開放，患者手術的創面滲血明顯增多，甚至造成嚴重的并發癥〔1～3〕。目前，關于右美托咪定應用于麻醉的報道〔4～6〕較多，其能夠減少血流動力學指標波動，且不良反應少，而關于小劑量右美托咪定應用于老年和非老年患者的比較性研究較少。本研究旨在比較小劑量右美托咪定對合并高血壓的老年和非老年甲狀腺手術患者血流動力學和麻醉恢復期不良反應的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2015年10月至2017年9月于南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院行甲狀腺手術的年齡<60歲的非老年患者30例為A組，選取同期在該院行甲狀腺手術的年齡≥60歲的老年患者30例為B組，A組年齡41～59歲，平均(50.93±7.48)歲，男9例，女21例，體重(63.43±15.68)kg，術前基礎平均動脈壓(MAP)(114.99±14.98)mmHg，術前基礎心率(77.41±13.34)次/min；B組年齡60～76歲，平均(69.16±8.71)歲，男8例，女22例，體重(62.95±15.35)kg，術前基礎MAP(116.22±15.23)mmHg，術前基礎心率(76.08±13.27)次/min；兩組性別、體重、術前基礎MAP和基礎心率等差異無統計學意義(P>0.05),有可比性。患者及其家屬均知情同意并自愿參加本研究，均合并高血壓，美國麻醉醫師協會麻醉分級(ASA)Ⅱ級；排除有右美托咪定使用禁忌證，合并心、肺、腦、肝和腎等器官嚴重器質性病變，長期服用鎮靜藥物或精神不正常及有其他原因不能合作的患者。

1.2麻醉方法 患者均在全身麻醉氣管插管下進行相關手術。患者進入手術室后開放外周靜脈通路，用Philips Intellivue MP50監護儀進行監護，監測心電圖、心率、血壓、呼氣末二氧化碳分壓及脈氧飽和度等情況。麻醉誘導：丙泊酚2 mg/kg，維庫溴銨0.2 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，待相關藥物作用發揮后行氣管插管，氣管導管采用彈簧管(氣管導管女性采用7.0#，男性采用7.5#)，氣管插管后連接麻醉機并妥善固定氣管導管。麻醉維持：丙泊酚5 mg·kg-1·h-1、維庫溴銨0.1 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼10 μg·kg-1·h-1。在麻醉誘導前按照0.3 μg/kg連續靜脈泵注右美托咪定15 min至麻醉誘導開始，在麻醉誘導開始前將右美托咪定的泵藥速度調整為0.2 μg·kg-1·h-1，在預計手術結束前20 min時停用右美托咪定。術中根據患者的相關情況調整丙泊酚和瑞芬太尼的用量，手術結束后送入麻醉恢復室，待患者自然蘇醒，呼吸、循環等指標平穩，肌力恢復后拔出氣管導管，氣管導管拔除后觀察至少30 min，當患者Steward評分≥4分的時候，才可由麻醉醫生將患者送回病房。心率<50次/min時可以靜注阿托品0.5 mg；收縮壓<90 mmHg時可以靜注麻黃素5 mg；當收縮壓>160 mmHg時可以靜注鹽酸尼卡地平(佩爾)0.2 mg。

1.3研究方法 記錄T1(氣管導管插入患者氣管前)、T2(氣管導管插入患者氣管后)、T3(在拔除患者氣管導管前)及T4(出復蘇室時)等時間點患者的心率、收縮壓及舒張壓。統計兩組在復蘇室期間的自主呼吸恢復時間、拔管時間，在恢復期的惡心嘔吐、蘇醒期躁動、切口疼痛〔視覺模擬評分(VAS)>3分〕、嗆咳及寒戰等不良反應發生情況，在氣管導管拔除10 min后對兩組VAS和鎮靜-躁動評分(SAS)進行評定。MAP=(收縮壓+2×舒張壓)/3。

1.4評分標準 術后SAS標準：不能喚醒為1分，非常鎮靜為2分，鎮靜為3分，安靜合作為4分，躁動為5分，非常躁動為6分，危險躁動為7分。

VAS評分標準：劃一條10 cm的橫線，一端為0(無痛)，另外一端為10(難以忍受的劇痛)，從0到10表示患者疼痛程度不斷增加。

1.5統計學方法 采用SPSS17.0軟件，計量資料組間比較使用t檢驗，計數資料的比較使用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術中相關情況比較 兩組手術時間、術中膠體入量、術中晶體入量、術中出血量、阿托品使用人數、麻黃堿使用人數及佩爾使用人數等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，而兩組丙泊酚使用量及瑞芬太尼使用量差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組血流動力學指標在不同時間點的比較 兩組在T1時的心率及MAP差異無統計學意義(P>0.05)。與T1時間點相比，B組在T2、T3、T4時的心率及MAP差異無統計學意義(P>0.05)；與T1時間點相比，A組在T2、T3、T4時的心率及MAP差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組在T2、T3及T4時的心率和MAP存在統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組術中相關情況比較

與A組比較：1)P<0.05

表2 兩組血流動力學指標在不同時間點的比較

與A組比較：1)P<0.05；與T1時間點比較：2)P<0.05

2.3兩組恢復期相關情況比較 兩組自主呼吸恢復時間、拔管時間和VAS差異均無統計學意義(P>0.05)，而SAS比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組恢復期相關情況比較

與A組比較：1)P<0.05，下表同

2.4兩組恢復期不良反應發生情況比較 兩組惡心嘔吐、心動過緩、術后疼痛及寒戰人數比較差異無統計學意義(P>0.05)，而蘇醒期躁動人數和嗆咳人數比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組恢復期不良反應發生率比較(n,n=30)

3 討 論

傳統觀點認為，通過給予足量的鎮痛和鎮靜藥物(如阿片類藥物)維持一定的麻醉深度，可達到減少血流動力學波動、減少術后躁動及減輕術后切口疼痛的作用，但容易發生蘇醒延遲、呼吸抑制、過度鎮靜、惡心嘔吐及其他嚴重并發癥〔4〕。中老年人是高血壓的好發人群，術中血流動力學指標劇烈波動，容易造成中老年患者發生嚴重的心腦血管事件，而蘇醒期不良反應同樣給患者的安全帶來了較大威脅。

右美托咪定是新型的α2 腎上腺素能受體激動劑，具有高效率性、高選擇性及超強內在活性的特點，通過作用于脊髓而發揮鎮痛作用，使患者的應激創傷反應明顯減輕，且循環、呼吸功能不受明顯影響〔5～7〕；還能通過作用于大腦藍斑區而發揮鎮靜和抗焦慮的效用，使用右美托咪定的患者能夠處于鎮靜的狀態且呼吸不受到抑制，是目前唯一的可喚醒鎮靜藥〔8～10〕。由于老年患者神經元減少或受體功能改變，導致了老年人的藥代學和藥效動力學明顯改變，老年人的藥物使用量相對年輕人明顯減少，本研究表明，小劑量的右美托咪定能夠使老年患者的應激反應明顯降低，血流動力學指標波動幅度明顯減少，而年齡小于60歲的相對年輕的患者其血流動力學指標波動幅度較大，這可能與右美托咪定用量較小有關。雖然使用了相同劑量的右美托咪定，但為滿足手術要求且維持患者相關情況的穩定，年輕患者的丙泊酚及瑞芬太尼使用量明顯高于老年患者。本研究表明使用小劑量右美托咪定在不影響老年患者呼吸功能前提下，能夠為老年患者提供更好的鎮靜作用。此外，使用小劑量右美托咪定顯著減少了老年患者相關不良反應的發生，而對于非老年患者來說劑量可能相對偏低。

綜上所述，和年輕患者相比，靜脈泵注小劑量右美托咪定(麻醉誘導前0.3 μg/kg連續靜脈泵注，麻醉維持期0.2 μg·kg-1·h-1)可以顯著降低合并高血壓的老年甲狀腺手術患者血流動力學波動，麻醉藥物使用量較少且不影響蘇醒時間，不良反應少，而合并高血壓的非老年甲狀腺手術患者應適當調整藥物用量。