后路微創小切口減壓聯合經皮椎弓根螺釘復位內固定術與傳統開放手術治療伴神經功能損傷胸腰椎骨折的療效

陳 磊

(石河子大學醫學院第一附屬醫院骨二科，新疆 石河子 832000)

胸腰椎骨折是在各種外力作用下致使胸腰椎椎體骨質發生連續性破壞，局部疼痛為其臨床一般表現〔1〕。胸腰椎骨折病理損傷復雜，會改變脊柱序列，損害脊髓神經功能，導致感覺、運動等功能障礙〔2〕。由于胸腰椎骨折破壞椎體穩定結構，使得脊柱失穩，故需接受手術。臨床治療伴神經功能損傷胸腰椎骨折原則是以消除脊髓壓迫、修復椎管容量、重建脊柱穩定為主，以恢復脊髓神經功能〔3〕。以往采取傳統開放減壓復位內固定術，具有操作簡便、低風險、短期療效確切等優勢，但因需大范圍暴露，易損傷椎旁肌，故易增加并發癥風險，對老年患者損傷較大〔4〕。隨著醫療技術的進步，經皮椎弓根螺釘復位內固定術成為胸腰椎骨折治療的有效手段，本文將其與后路微創小切口減壓進行聯合操作，分析與傳統開放手術治療老年伴神經功能損傷胸腰椎骨折患者的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月至2017年12月在新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院診治的108例老年伴神經功能損傷胸腰椎骨折患者，納入標準：①經X線、CT、磁共振成像(MRI)檢查確診胸腰椎椎體或附件骨折，存在脊髓壓迫現象；②伴發脊柱外傷史，存在神經功能損傷表現、體征；③符合手術指征，自愿接受手術，簽訂研究同意書；④年齡≥60歲。排除標準：①手術禁忌或無法耐受；②陳舊性胸腰椎骨折，其他疾病所致脊柱病理性骨折；③合并嚴重器質性疾病；④脊髓Frankel分級E級等。按術式不同分為觀察組和對照組各54例，兩組基礎資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經本院倫理委員會準許。

表1 兩組基礎資料比較(n，n=54)

1.2方法 兩組均行氣管插管全麻，軟墊置入胸、髖部，腹部懸空俯臥，X線透視，克氏針定位釘椎體椎弓根置入位置并標注，消毒、鋪巾。對照組行傳統開放減壓復位內固定術：依傳統后路開放術在后正中12～15 cm作切口，椎旁軟組織分離后露出，減壓、固定，隨后減壓椎管、切除椎間盤、植骨椎體間，并置入椎弓根螺釘后復位，置入橫連接；切口止血，沖洗、留置引流管、縫合切口。觀察組行后路微創小切口減壓聯合經皮椎弓根螺釘復位內固定術：椎弓根螺釘經皮于X線透視下置入，5～6 cm手術切口作于目標減壓節段后正中，椎旁軟組織經通道或小切口分離，切除全椎板，棘突、韌帶保留，椎弓根內側緣少量切除，露出減壓范圍，配合神經監護復位突入椎管骨塊，固定棒置入一側，經X線監視予外撐開器復位，鎖定螺母；觀察椎管是否減壓完全，再按情況切除椎間盤、植骨融合椎體間；隨后另一側置入固定板，撐開、復位、固定；經切口放置橫連接；切口止血、沖洗、留置引流管、縫合切口。

1.3觀察指標 (1)手術指標：手術時間、切口長度、出血量、引流量、日本骨科協會評估治療(JOA)評分、住院時間；(2)：脊椎影像學指標：矢狀面Cobb角、椎體前緣高度、矢狀位指數、傷椎楔變角；(3)：神經功能恢復分級(A～E級)；(4)術后并發癥發生率。

1.4評價標準 參照JOA下腰疼痛評分評估，分值0～29分，分數越低，疼痛越明顯；障礙越嚴重〔5〕。參照美國脊髓損傷協會(ASIA)評分標準評估神經功能，分為A級(完全性損害，在骶段無任何感覺運動功能保留)、B級(不完全性損害，在神經平面以下包括骶段S4～S5存在感覺功能，但無運動功能)、C級(不完全性損害，在神經平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌的肌力<3級)、D級(不完全性損害，在神經平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌的肌力≥3級)、E級(正常，感覺和運動功能正常)〔6〕。”

1.5統計分析 采用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1手術指標 兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05),觀察組切口長度、出血量、引流量、JOA評分、住院時間顯著優于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組手術指標比較

2.2脊柱影像學指標 與術前比較，兩組術后矢狀面Cobb角、椎體前緣高度、矢狀位指數、傷椎楔變角有顯著改善(P<0.01)，兩組術后差異無統計學意義(t=0.567 1、0.006 0、0.183 3、0.018 6，均P>0.05)，見表3。

2.3神經功能恢復 兩組神經功能恢復分級比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.4并發癥 觀察組術后1例(1.85%)切口感染，對照組術后2例(3.70%)切口感染、1例(1.85%)螺旋斷裂；兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組脊柱影像學指標比較

表4 兩組神經功能恢復分級比較〔n(%)，n=54〕

3 討 論

胸腰椎骨折在脊柱損傷中極為常見，發生率高達90%，骨折部位集中于T11～L2水平上，由于該節段突然缺少肋骨的支撐，故而擴大脊椎屈伸的活動范圍〔7〕。據研究調查顯示，胸腰椎骨折易合并脊髓神經損傷，發生率為15%～30%，男性神經損傷比例較重，不同年齡段的損傷原因亦存在差異，年輕患者主要是高能量創傷所致，老年患者則多是因骨質疏松與外傷的共同作用下所致壓縮性骨折；另外，在神經損傷類型中，完全損傷占35%，以胸椎為主，不完全損傷主要是腰椎〔8～10〕。手術是治療此種骨折疾病的主要手段，其目的在于最大限度地修復受損脊髓神經，幫助脊柱恢復生物力學的穩定，并降低并發癥風險，以取得良好手術效果〔11〕。臨床通常采取傳統開放減壓復位內固定術，但該術式需大范圍剝離、反復牽拉椎旁肌肉及軟組織，易使得肌肉出現缺血壞死或纖維化，引起術后頑固性腰背疼痛、僵硬，延緩患者術后康復，不利于老年患者的恢復〔12，13〕。本研究結果與王華立〔14〕研究結果相似，提示經皮椎弓根螺釘復位內固定聯合后路微創小切口減壓手術更具優勢，符合微創手術理念，能減少患者出血量，縮小切口，減輕術后腰背疼痛，加快恢復。同時，本研究與張偉等〔15〕研究結果相似，提示經皮椎弓根螺釘復位內固定聯合后路微創小切口減壓與傳統開放術式的治療效果相當，均能恢復脊柱結構，提高脊柱穩定性，修復脊髓神經。原因分析如下：經皮椎弓根螺釘復位內固定術可免除剝離椎旁肌肉，減少手術創傷及出血量，確保骶棘肌良好附著，并與棘上、棘間韌帶保持完整、連續，不損壞脊柱后方結構，能縮短術時，減小螺釘置錯率〔16～18〕。同時，經皮椎弓根螺釘借助幾何軌跡將固定棒置入肌肉深層，能避免置入過鉗而螺釘脫落的問題；但是，由于該手術易增加撐開壓力，不具提拉復位功能，且前路手術的創傷性大，故恢復椎體高度的效果略微差于傳統手術〔19，20〕。因此，在經皮椎弓根螺釘復位內固定術的基礎上行后路微創小切口減壓操作，椎弓根螺釘經后路小切口置入，不會破壞脊柱固定的穩定，能減少損害棘突旁組織；同時，后路小切口減壓通過切除單側關節突、椎弓根，露出椎管前方，大量切除骨折椎體，能達到約3/4周徑減壓，直接充分減壓椎管；此外，傷椎的軟骨板切除后，經側方置入椎體間融合器重建前中柱，再固定椎弓根螺釘，能有效穩定受損節段，避免術后“空殼椎體”發生。

綜上，伴神經功能損傷胸腰椎骨折應用后路微創小切口減壓聯合經皮椎弓根螺釘復位內固定術安全、有效，能有效復位骨折，減輕脊髓神經壓迫，促進其恢復，并能重建老年患者的脊柱穩定，修復脊柱結構，且出血量、并發癥少。