腰椎間盤突出癥微創術后功能鍛煉對老年患者血清MMP-3、TNF-α及IL-1β水平的影響

劉 艷 劉 瑩 張紹昆

(吉林大學第一醫院,吉林 長春 130021)

腰椎間盤突出癥是指椎間盤出現退行性變后，于外界壓力作用下，纖維環破裂，同時髓核組織自破裂處椎管內向后方突出，造成相鄰血管和脊神經根受到壓迫和刺激，最終導致患者腰部疼痛，且伴有腿部放射痛、感覺障礙等一系列臨床癥狀〔1〕。多數患者采用保守治療可取得較好的療效，但大量統計數據表明〔2〕，仍有22%的患者需接受手術治療。對于病情反復發作的患者，通常選取經椎板間隙行椎間盤切除，或部分椎板和關節突切除，以緩解血管和脊神經根的壓迫。研究發現〔3〕，患者椎間盤切除后，將引起腰椎生理結構改變，造成間隙高度丟失，最終導致關節突承受不良負荷，誘發癥狀復發或術后持續性腰痛等嚴重并發癥，對患者的生存質量造成嚴重影響。屈髖屈膝功能鍛煉是一種針對無法耐受直腿抬高訓練的患者的替代鍛煉方式，梁育磊等〔4〕通過對腰椎間盤突出癥患者的隊列研究，發現屈髖屈膝功能鍛煉對于解除術后神經根性疼痛亦存在積極意義。基于此，我課題組初步嘗試微創術后屈髖屈膝功能鍛煉治療腰椎間盤突出癥，分析其可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取吉林大學第一醫院2014年3月至2015年12月收治的60歲以上腰椎間盤突出癥患者114例，納入標準〔5〕：①均經CT及磁共振成像(MRI)檢查確診為腰椎間盤突出癥；②行保守治療無效，擬行手術治療；③可配合完成功能鍛煉相關項目的實施；④患者及家屬均知曉此次研究內容并簽署知情同意書。排除標準：①合并心肝腎等重要臟器功能障礙；②合并嚴重精神系統疾病或惡性腫瘤；③入組3 d內曾接受鎮痛等藥物治療；④無手術指征。采用隨機數字法將其分為對照組和研究組，每組57例。對照組中男33例、女24例；年齡62～69歲，平均(68.35±3.82)歲；病程1～8年，平均(4.42±1.09)年；病變節段：L3～L4共18例、L4～L5共17例、L5～S1共22例；病變分型：突出型23例、膨隆型17例、游離型17例。研究組中男30例、女27例；年齡61～70歲，平均(68.98±3.93)歲；病程1～9年，平均(4.55±1.12)年；病變節段：L3～L4共17例、L4～L5共16例、L5～S1共24例；病變分型：突出型25例、膨隆型16例、游離型16例。兩組性別、年齡、病程、病變節段及分型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，故具可比性。本研究經該院倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1微創手術 患者俯臥，行全麻麻醉，術野消毒鋪巾。C型臂透視下準確定位病變椎間隙，于患側后正中線切口，利用骨膜剝離器推開椎旁肌，C型臂透視定位植入椎弓根螺釘，采取上椎板下緣，同時咬除板間軟組織，于連續透視下將黃韌帶去除，使受壓神經根、病變椎間盤充分暴露。將病變椎間盤組織切除，過程中避免傷及神經根，待成功切除后實施經椎間孔椎體間融合(TLIF)。術畢，清理手術野，止血，逐層縫合切口，期間嚴密觀察患者生命體征。

1.2.2術后鍛煉 患者均于術后1 d開始接受腰背肌、直腿抬高等常規康復訓練，在此基礎上，研究組加施屈髖屈膝功能鍛煉。腰背肌康復訓練：訓練由3個階段組成，第一階段采取側撐練習、反弓兩頭起、五點支撐等力量訓練，第二階段采取手摸腳、反弓一頭起、側臥負重直腿抬高等負重力量訓練，第三階段采取以瑞士球俯撐收腹、借球后仰、平衡盤上單腿直立等穩定性訓練和力量鞏固訓練。于護理人員指導下每階段持續訓練7 d，每日維持8～20 min。直腿抬高康復訓練：患者仰臥于墊板上，將下肢平放、伸直。由醫護人員輔助患者將踝關節抬高，雙手平行置于膝關節上，期間維持下肢伸直狀態。后逐漸抬高至25°以上，保持姿勢15 s后放松，雙下肢交替重復上述步驟為1次，15次為1組，每日5組。屈髖屈膝功能鍛煉：患者取仰臥位，使單側下肢伸直，對側下肢屈曲。將雙手放于屈曲側膝關節并用力抱緊，最大程度主動屈膝屈髖，盡量縮小胸部與大腿間的距離，保持姿勢15 s后放松，雙下肢交替重復上述步驟為1 次，20次為1組，每日4組。

1.3觀察指標 ①比較兩組治療總有效率；②比較兩組不同時點的視覺模擬評分(VAS)；③比較兩組血清疼痛相關因子水平；④比較兩組下腰痛評分；⑤比較兩組生存質量量表(SF-36)評分。

1.4療效判定 下腰痛參照日本矯形外科學會(JOA)下腰痛評分標準進行評估，包括日常活動、主觀癥狀、臨床癥狀等項目，共計29分，評分越高表示癥狀越輕；于術后2個月對患者進行隨訪，生存質量采用SF-36評分進行評價，分值0～100，分數越高表示生存質量越高；根據治療后患者癥狀及相關指標改善程度進行療效評定〔6〕：①臨床治愈：治療后臨床癥狀、體征及日常生活能力基本恢復正常，直腿抬高試驗陰性；②好轉：經治療后所有癥狀、體征明顯改善，日常生活基本實現自理，同時直腿抬高試驗陰性；③有效：癥狀及體征有所改善，能完成簡單日常生活行為，直腿抬高試驗可疑陽性；④無效：臨癥狀、體征及生活能力無明顯改善或加重，且直腿抬高試驗陽性。治療總有效率=臨床治愈率+顯效率+有效率。

1.5統計學方法 采用SPSS22.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療總有效率比較 研究組治愈17例，好轉30例，有效9例，無效1例；臨床治愈率和治療總有效率分別為29.82%、98.25%。對照組治愈10例，好轉24例，有效16例，無效7例，臨床治愈率和治療總有效率為分別為17.54%、87.72%，研究組治療總有效率明顯高于對照組(χ2=4.84,P=0.03)。

2.2兩組不同時點VAS比較 兩組術前VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1、7、14 d，兩組VAS均較術前明顯降低(P<0.01)，研究組術后7 d的VAS明顯低于對照組(P<0.05)，而兩組術后1、14 d的VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組不同時點VAS比較分，n=57)

與同組術前比較：1)P<0.01

2.3兩組血清疼痛相關因子水平比較 兩組術前血清疼痛相關因子水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1、7、14 d，兩組MMP-3、TNF-α、IL-1β水平均顯著低于術前(P<0.05)，研究組術后7 d的血清MMP-3水平明顯低于對照組(P<0.05)，而兩組術后1、14 d的血清疼痛相關因子水平比較，組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.4兩組SF-36評分比較 研究組社會功能、生理職能、總分等多個項目得分均明顯高于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.5兩組下腰痛評分比較 兩組術前下腰痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后7、14 d，兩組下腰痛評分呈明顯上升之勢(P<0.05)，其中兩組術后1 d的下腰痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，研究組術后7、14 d的下腰痛評分均明顯高于對照組(P<0.01)，見表4。

表2 兩組血清疼痛相關因子水平比較

與術前比較：1)P<0.05；下表同

表3 兩組SF-36評分比較分，n=57)

表4 兩組下腰痛評分比較分，n=57)

3 討 論

腰椎間盤突出癥是康復科常見疾患之一，主要癥狀為慢性疼痛，且伴有反復發作等特點。統計數據顯示〔7〕，隨年齡增長，椎間盤出現退行性改變，造成其失去原有彈性，同時在一種或多種誘因作用下圍繞椎間盤的纖維環極易發生破裂，可導致腰痛、下肢放射性疼痛及腰部活動受限等癥狀，嚴重影響患者的生活和工作。隨著微創技術逐漸成熟，治療腰椎間盤的手術方案逐漸從傳統椎板切除手術趨于微創化〔8〕，實現精細修復且創傷小的效果。研究指出〔9〕，為避免神經粘連的發生，微創術后患者常需接受直腿抬高康復訓練。但術后水腫高峰期內行直腿抬高康復訓練易引起神經根疼痛加重，且身體抬高角度越大，腰部疼痛越明顯，對患者鍛煉的依從性、持續性構成嚴重影響〔10〕。因此，微創術后選取有效的鍛煉方案是改善預后的關鍵。

老年人腰椎間盤突出癥表現與青壯年不同，主要特點是疼痛范圍大，病情較重，多次反復發作，病程較長。同時，老年人腰椎病病人常伴糖尿病、高血壓、肺氣腫、前列腺肥大等疾病，大多合并腰椎管狹窄。多以坐骨神經痛發病，先由臀部開始痛，向下肢蔓延，當咳嗽、打噴嚏及用力大小便時，下肢傳電般的放射痛就會加重。此外，腿痛重于腰背痛也是腰椎間盤突出癥的主要表現。本研究結果表明脊神經根、血管受壓的因素解除可迅速緩解其疼痛癥狀。但由于手術過程中會打開椎管，對脊神經根和硬膜囊進行剝離，導致出現不同程度的醫源性損傷〔11〕，故大多數患者術后將發生短時間內神經根炎癥、水腫加劇等癥狀，這也是造成術后1 d患者VAS仍較高的重要因素之一。近年來，有臨床研究顯示〔12〕，腰椎間盤突出癥患者術后早期功能鍛煉對其疼痛的緩解、生存質量的提高具有重要意義；但這一結論又與傳統直腿抬高訓練相矛盾，即過早行直腿抬高訓練將造成神經根缺血再灌注的發生，再加上抬腿時會不可避免地對神經根造成摩擦，最終引起神經根水腫加重。本研究中，對照組治療總有效率明顯低于研究組，考慮可能與患者行直腿抬高訓練時自述疼痛難忍、中斷訓練有關。研究組在難以耐受直腿抬高訓練時更換為屈髖屈膝功能鍛煉，可促進患處血液循環，改善周圍組織與神經根的水腫狀態，進而起到修復受損神經根和軟組織的作用。因此，術后康復性治療對老年患者影響較大。

目前有3種有關腰椎間盤突出癥引發疼痛的機制〔13〕，分別為椎間盤自身免疫、機械壓迫、化學性神經根炎學說，均認可神經根炎性反應是疼痛產生的主要原因〔14〕，因此多數學者將MMP-3、TNF-α、IL-1β等炎性因子作為腰椎間盤突出癥疼痛相關因子。本研究表明，屈髖屈膝功能鍛煉不僅改善了患者神經根血液循環，同時也阻礙了局部炎癥反應的發生，各疼痛相關因子水平下降亦對其級聯放大效應起到了抑制作用〔15〕，最終實現在短時內改善患者疼痛癥狀的目的。此外，隨著術后水腫高峰期的消散，患者疼痛癥狀得到一定程度的改善，逐漸能夠自行完成直腿抬高訓練，同時可有效提高患者生存質量，改善預后。