鈥激光碎石與氣壓彈道碎石治療老年輸尿管結(jié)石患者的效果對(duì)比

饒 勃

(潮州市中心醫(yī)院泌尿外科，廣東 潮州 521000)

泌尿系結(jié)石在泌尿外科住院病人病因中占首位，持續(xù)存在的泌尿系結(jié)石不僅是尿路感染的重要原因，而且由于尿路梗阻繼發(fā)的腎功能損害會(huì)對(duì)患者的健康造成極大的危害，為此，泌尿系結(jié)石的治療始終是泌尿外科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。對(duì)于輸尿管結(jié)石，目前的治療方法主要包括藥物治療、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石、腹腔鏡輸尿管取石和開(kāi)放手術(shù)治療〔1〕。其中，藥物治療和體外沖擊波碎石對(duì)于結(jié)石的成分、位置、大小有一定要求，應(yīng)用受到一定的限制〔2〕；腹腔鏡手術(shù)及開(kāi)放手術(shù)由于涉及輸尿管切開(kāi)吻合，有術(shù)后輸尿管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，并且開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，因此目前較少應(yīng)用，僅在其他方法取石失敗的情況下使用，而輸尿管鏡碎石術(shù)由于其微創(chuàng)及碎石成功率高的特點(diǎn)而應(yīng)用廣泛〔3〕。目前較成熟的輸尿管鏡碎石方法主要有氣壓彈道碎石和鈥激光碎石，這兩種方法均有較高的碎石率及安全性〔4,5〕，但鮮有文獻(xiàn)報(bào)道這兩種碎石方法治療老年人輸尿管結(jié)石的有效性和安全性。本研究擬對(duì)比這兩種手術(shù)方式治療老年人輸尿管結(jié)石的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2015年10月至2017年10月在潮州市中心醫(yī)院泌尿外科診斷為“輸尿管結(jié)石”的60歲以上患者106例，分為兩組，52例行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(鈥激光組)，54例行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)(氣道彈壓組)，兩組性別比例、年齡、體重指數(shù)(BMI)、結(jié)石的最大直徑、術(shù)前血肌酐水平、單側(cè)/雙側(cè)結(jié)石比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，表明兩組基本資料相近，數(shù)據(jù)具有可比性。所有患者經(jīng)X線片、B超或CT確診為輸尿管結(jié)石，無(wú)明確碎石禁忌證。

表1 納入患者基本資料

1.2治療方法

1.2.1輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù) 選用科醫(yī)人鈥激光機(jī)。患者取膀胱截石位，予腰硬聯(lián)合麻醉，置入Wolf硬型輸尿管鏡，在輸尿管導(dǎo)絲引導(dǎo)下從輸尿管上行至結(jié)石所在位置，置入550 μm鈥激光光纖，頻率為15 Hz，功率為0.8～1.2 J，將結(jié)石擊碎，術(shù)畢留置雙J管，4 w后拔除。

1.2.2輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù) 選用瑞士EMS公司氣壓彈道碎石機(jī)。體位及麻醉方法同鈥激光碎石術(shù)，置入Wolf硬型輸尿管鏡，在輸尿管導(dǎo)絲引導(dǎo)下從輸尿管上行至結(jié)石所在位置，置入氣壓彈道沖擊針，壓力為1.5～2.5個(gè)大氣壓，頻率為6 Hz，連續(xù)脈沖擊碎結(jié)石，術(shù)畢留置雙J管，4 w后拔除。

1.2.3觀察指標(biāo)與方法 主要觀察指標(biāo)：一次碎石成功率，碎石后3 d內(nèi)進(jìn)行泌尿系超聲檢查，未見(jiàn)明顯結(jié)石或可測(cè)量結(jié)石直徑小于4 mm認(rèn)為碎石成功。其他觀察指標(biāo)：

1.2.3.1術(shù)中出血量 術(shù)后收集沖洗液體，總量減去術(shù)中使用沖洗液用量即為出血量，出血較少時(shí)出血量由手術(shù)醫(yī)師估算。

1.2.3.2手術(shù)時(shí)間 麻醉記錄單上手術(shù)結(jié)束時(shí)間減去手術(shù)開(kāi)始時(shí)間，一般為撤除手術(shù)鋪巾時(shí)間減去開(kāi)始消毒鋪巾時(shí)間。

1.2.3.3結(jié)石上行至腎盂 手術(shù)中直徑>4 mm的結(jié)石或擊碎后的碎石離開(kāi)輸尿管，上行至腎盂。

1.2.3.4疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)〔6,7〕使用一條長(zhǎng)約10 cm的標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度， “0”分表示無(wú)痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。有刻度的一面背向病人，讓病人在標(biāo)尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，記錄下評(píng)分值。分別在術(shù)前1 d和術(shù)后3 d進(jìn)行。

1.2.3.5術(shù)后肉眼血尿 術(shù)后1～3 d各取晨尿1杯，由同一個(gè)人進(jìn)行觀察，若透過(guò)一次性透明杯看到尿色淡紅或更深色則認(rèn)為該晨尿?yàn)檠颍该髦恋S色認(rèn)為該晨尿非血尿，3 d中有2 d或以上晨尿?yàn)檠騽t認(rèn)為該患者術(shù)后存在肉眼血尿。

1.2.3.6尿路感染 術(shù)后第7天復(fù)查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，尿白細(xì)胞數(shù)超過(guò)正常范圍上限或尿培養(yǎng)陽(yáng)性(排除污染)則認(rèn)為存在泌尿系感染。

1.2.3.7術(shù)后腎積水 術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查泌尿系彩超，與術(shù)后復(fù)查的泌尿系彩超對(duì)比，腎盂分離增大2 cm以上認(rèn)為出現(xiàn)術(shù)后腎積水。

1.2.3.8術(shù)后焦慮抑郁量表評(píng)分 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)〔8,9〕，術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行評(píng)估。

1.3統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS21.0軟件，分類變量資料采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2．1手術(shù)情況 鈥激光組手術(shù)時(shí)間平均(66.0±43.8)min，氣壓彈道組為(61.4±28.7)min，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.528)；鈥激光組術(shù)中出血平均(1.7±0.6)ml，氣壓彈道組為(1.8±0.5)ml，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.449)；鈥激光組一次碎石成功率為94.2%，氣壓彈道組術(shù)為81.5%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.045)；鈥激光組術(shù)中有3例患者(5.8%)結(jié)石上行至腎盂，氣壓彈道組術(shù)中有11例(20.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029)。

2.2術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后血尿(鈥激光組31例，氣道彈壓組29例)及尿路感染(鈥激光組5例，氣壓彈道組7例)兩組對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；氣壓彈道組有1例在術(shù)后6個(gè)月復(fù)查彩超時(shí)發(fā)現(xiàn)中度腎積水，鈥激光組無(wú)術(shù)后腎積水。

2.3術(shù)前術(shù)后VAS及術(shù)后HADS評(píng)分對(duì)比 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后HADS焦慮評(píng)分及抑郁評(píng)分對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后VAS及術(shù)后HADS評(píng)分對(duì)比分)

3 討 論

輸尿管鏡鈥激光碎石和氣壓彈道碎石術(shù)是臨床上治療輸尿管結(jié)石兩種重要的微創(chuàng)手段，兩種方式原理不同，各有優(yōu)缺點(diǎn)。氣壓彈道碎石術(shù)主要利用壓縮氣體產(chǎn)生能量驅(qū)動(dòng)子彈體，通過(guò)機(jī)械能將結(jié)石擊碎，最大沖擊幅度只有2 mm，不產(chǎn)生熱能，因此對(duì)輸尿管黏膜無(wú)熱損傷〔10〕。鈥激光碎石主要通過(guò)鈥激光產(chǎn)生能量，將水汽化，并將能量傳遞至結(jié)石表面，將結(jié)石擊碎，鈥激光組織穿刺度淺，不足0.5 mm〔11,12〕。目前這兩種方法應(yīng)用廣泛，碎石成功率都較高〔13,14〕。

在兩種碎石方法的選擇上，鈥激光適應(yīng)范圍相對(duì)更廣，對(duì)于上段結(jié)石，氣壓彈道碎石由于只能應(yīng)用硬鏡進(jìn)行操作，應(yīng)用受到一定的限制。在碎石過(guò)程中，一個(gè)重要的問(wèn)題是如何防止結(jié)石逆行至腎盂，在本研究中，在保證碎石成功率的基礎(chǔ)上通過(guò)盡量降低鈥激光及氣壓彈道碎石的能量來(lái)達(dá)到這一目的，與其他研究中報(bào)道的結(jié)果一致〔15〕，逆行至腎盂的結(jié)石可通過(guò)輸尿管軟鏡來(lái)尋找結(jié)石，進(jìn)一步擊碎。但是在部分缺乏輸尿管軟鏡的醫(yī)院，結(jié)石逆行至腎盂可能因此而導(dǎo)致碎石失敗，需要二期碎石，從而增加了病人的負(fù)擔(dān)，尤其對(duì)于老年患者，二次手術(shù)會(huì)造成更大的生理及心理負(fù)擔(dān)。

鈥激光碎石在處理部分硬度較高的結(jié)石時(shí)優(yōu)于氣壓彈道碎石，因?yàn)殁€激光能量集中，而且能量調(diào)節(jié)范圍相對(duì)較大，可根據(jù)術(shù)中需要調(diào)整。對(duì)于一些合并息肉的輸尿管結(jié)石，鈥激光可以進(jìn)行切割或汽化，保證碎石的順利進(jìn)行，而氣壓彈道碎石不具備這些特點(diǎn)，甚至有可能因?yàn)榻Y(jié)石與輸尿管黏膜粘連緊密而損傷輸尿管。氣壓彈道組中有1例患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查彩超提示右腎中度積水，輸尿管逆行造影提示右輸尿管下段狹窄，考慮可能術(shù)中損傷輸尿管黏膜，導(dǎo)致瘢痕狹窄。在術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥方面，兩組患者圍手術(shù)期均未發(fā)生死亡、輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

兩種手術(shù)方式均有減輕患者疼痛的趨勢(shì)，但兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與術(shù)前應(yīng)用止痛、解痙藥物，對(duì)腎絞痛有明顯的緩解作用有關(guān)。按照HADS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者可疑存在焦慮情緒，這可能與部分老年人對(duì)疾病本身以及對(duì)手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)的擔(dān)憂有關(guān)，但不同的手術(shù)方式并不是造成或者影響老年患者焦慮情緒的主要原因。鈥激光及氣壓彈道碎石并未造成老年患者明顯抑郁情緒。

綜上所述，尿管鏡鈥激光碎石在治療老年人輸尿管結(jié)石上比氣壓彈道碎石術(shù)更有效，是治療老年人輸尿管結(jié)石的一種安全高效的方法。