早期心肌損傷標志物對老年膿毒癥患者病情評估及預后的影響

朱保月 齊洪娜 張建軍 何佳起 褚永果 李 偉 王維展 王 璞

(河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院急救醫學部，河北 衡水 053000)

膿毒癥是常見的急危重癥之一，可引起全身多器官的損傷，其中心臟損害是膿毒癥常見的急危重并發癥，常可并發嚴重的心律失常和心力衰竭，在嚴重膿毒癥及膿毒性休克的死亡患者中，30%～80%歸因于心血管系統受損所致〔1〕。肌鈣蛋白(cTn)I是目前心肌損傷早期的特異性標志物，但其在心肌損傷4～6 h后才升高。心型脂肪酸結合(H-FABP)是診斷心肌損傷的早期敏感標志物〔2〕，在心肌缺血1～3 h開始升高，有利于心肌缺血損傷的早診斷、早治療。N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)在膿毒癥患者中升高，目前認為心肌損傷、抑制及心功能不全是膿毒癥患者NT-proBNP 增高的主要原因〔3〕。本研究旨在分析老年嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者血清中H-FABP和NT-proBNP濃度變化及其在膿毒癥患者心肌損傷的早期診斷及預后評估中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性研究方法，選擇河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院重癥醫學科和急診重癥監護病房(EICU)2013年4月至2016年10月膿毒癥伴心肌損傷患者116例，均符合膿毒癥、嚴重膿毒癥及膿毒性休克診斷標準〔4〕和存在心肌損傷〔5，6〕的診斷標準。排除標準：住院時間<3 d；既往有心臟相關疾病、肝腎功能不全、腫瘤晚期、血液病及免疫缺陷病者。所有入選患者根據心臟彩色多普勒超聲結果，左心室擴大為左心室舒張末期內徑(LVEDD)≥54 mm，左心室射血分數(LVEF)≤50%，提示合并心肌損傷。分為心肌損傷組(LVEF≤50%)66例，非心肌損傷組(LVEF>50%)50例，兩組年齡、性別、感染部位、血培養等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。

1.2方法 (1)患者均于入院時采肘靜脈血10 ml，3 000 r/min離心10 min，并分離提取血清后置于-80℃冰箱備用，應用日立公司生產的7600全自動生化分析儀，檢測肌紅蛋白(Myo)和cTnI水平；血清H-FABP和NT-proBNP檢測采用美國ReLIA生物科技公司SSJ-2型多功能免疫檢測儀檢測，試劑盒選擇配套產品，檢測范圍分別為2～60 ng/ml和200～15 000 pg/ml，嚴格按試劑盒說明書操作；(2)在入院時采用美國GE公司VIVID7型全數字心臟彩色多普勒超聲診斷儀檢測LVEF，并在入院時檢查患者全導心電圖，明確有無心肌缺血改變；(3)記錄患者28 d生存情況。

1.3統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、等級相關和Pearson相關檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床資料比較 兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，入院時心肌損傷組H-FABP、Myo、cTnI、NT-proBNP顯著高于非心肌損傷組，LVEF顯著低于非心肌損傷組(P<0.05)。見表1。

2.2老年膿毒癥患者H-FABP、NT-proBNP與病情程度的相關性 入院時老年膿毒癥患者血H-FABP和NT-proBNP與病情程度呈正相關(r=0.840、0.814，P=0.000、0.000)。見圖1。

表1 兩組基本資料比較

圖1 老年膿毒癥患者入院H-FABP、NT-proBNP水平與患者病情程度相關性

2.3膿毒癥心肌損傷患者H-FABP、NT-proBNP與患者生存率、LVEF的相關性 入院時膿毒癥心肌損傷患者血H-FABP和NT-proBNP與患者生存率呈負相關(r=-0.474、-0.594，P=0.000、0.000)、與LVEF呈負相關(r=-0.571、-0.262，P=0.000、0.033)。見圖2。

圖2 膿毒癥心肌損傷患者入院H-FABP、NT-proBNP水平與患者生存率、LVEF相關性

3 討 論

膿毒癥是宿主對感染的反應失調導致危及生命的器官功能不全〔4〕。心臟是最易受損的器官之一，有40%～50%的膿毒癥患者出現心功能不全，其中出現心力衰竭者占7%，心肌損傷是導致膿毒癥死亡率增加的重要原因，因此，早期的識別和預防成為目前重癥醫學領域研究的重點〔7〕。

Myo和cTnI是傳統的心肌損傷標志物。Myo是一種氧結合的血紅蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌，具有較高的敏感性，但特異性較差，易造成假陽性，臨床上需聯合檢測其他心肌損傷標志物以減少假陽性〔8〕。研究發現〔9〕，膿毒癥患者cTnI的檢測有助于臨床早期識別合并心肌功能障礙，且cTnI升高程度與病變嚴重程度密切相關。

H-FABP是小分子量細胞質蛋白，在心肌細胞缺血、缺氧時，迅速釋放入血，對心肌早期微損傷的診斷有較高的敏感性和特異性〔10〕。NT-proBNP多有心肌細胞產生，研究顯示，在膿毒癥患者其水平對患者病情程度及生存狀況的預測有重要價值〔11〕。本研究提示早期檢測H-FABP和NT-proBNP水平對膿毒癥患者病情程度有早期預測作用，以便于加強治療，預防心力衰竭、心律失常及心源性休克等并發癥的發生，以減少患者病死率。膿毒癥心功能障礙主要表現為心臟收縮功能受損，LVEF下降，左室收縮峰壓/左室舒張末期壓下降〔7〕。本研究提示H-FABP和NT-proBNP水平可反映膿毒性心肌損傷程度并能評估預后轉歸情況，對患者預后和生存狀況方面有預測價值。

綜上，H-FABP和NT-proBNP在老年膿毒癥合并心肌損傷患者有預測價值，可以預測患者的病情程度，以提示病情變化，在一定程度上指導臨床醫師及時對治療方案進行調整，以期早期治療降低并發癥的發生，同時兩者可以預測患者的生存率，對降低老年膿毒癥病死率有臨床意義。