高血壓腦出血的微創手術

蘆濤

【摘 要】高血壓腦出血用微創手術治療成為近幾年主要的治療方法。

【關鍵詞】高血壓；腦出血；微創手術

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）15-0-01

高血壓腦出血是指高血壓患者由于長期的血壓增高導致的腦動脈硬化，引起部分穿枝血管的微小動脈瘤樣病變，引發自發性的腦實質，腦室系統等出血。高血壓腦出血的致殘率和死亡率較高，是神經外科急診之一，嚴重影響到人民群眾的身體健康。但仍有好多人對其臨床治療的理解存在一定的盲區、誤區。所以正確的治療方案和應對策略十分重點。

長期高血壓是引起高血壓腦出血的最常見原因，尤其是高血壓和動脈粥樣硬化同時并存。研究發現，長期高血壓和動脈硬化可使腦內小動脈或深穿支動脈壁缺氧，發生纖維素樣壞死或脂質透明變性，微動脈瘤形成，這種微動脈瘤易發生在基底節區，因其血管壁比較薄，這也是造成出血的重要原因。高血壓腦出血多發生在50以上伴有高血壓的病人，尤其是60～70歲年齡段更多見。但是，近年來50歲以下的較年輕病人有增加的趨勢，性別的差異不大；在一年四季中皆可發病，而以寒冷冬季或氣溫驟變時節，血壓易于升高及波動時發生較多；發病通常在情緒激動、精神緊張、劇烈活動等誘因下，使血壓升高而發病。起病常比較突然，出血前多數無前驅癥狀，出血后臨床表現輕重與出血的部位、出血量、出血速度及代償能力有很大的關系。

高血壓腦出血一般發病前無明顯預兆，少數患者在出血前數小時或數天可有頭疼、頭暈。短暫意識模糊、嗜睡、一過性肢體運動不便、感覺異常或說話不清等腦部癥狀，這些癥狀并非撓出血特有的前驅癥狀。大多數病人起病急驟，常在數分鐘或數小時內病情發展到高峰，也可在數分鐘即陷入昏迷，其病程一般有下述不同表現：

1.頭疼：常為首發癥狀，表現為突發劇烈頭疼，先為于患側顳部，隨后遍及全頭或后枕部，乃血液刺激顱內疼痛敏感結構及顱內壓升高所致；少量幕上腦出血和部分高齡患者僅有輕度頭疼或不出現頭疼。

2.頭暈：可伴發于頭疼，亦可為主要表現，多在后顱凹幕下出血時發生。

3.惡心嘔吐：是早期癥狀之一，頭疼劇烈時表現更明顯，但在幕下血腫時，頭疼不劇烈，嘔吐仍可非常頻繁；如嘔吐咖啡色物，則提示丘腦下部受損。

4.意識障礙：輕者意識模糊、嗜睡，重者昏迷、去腦強直，極少量出血可無明顯意識障礙。

5.血壓增高：絕大多數的病例在22.7-33.3/13.3-20pa（170-250/100-150mmHg）之間，這是原有高血壓或由于顱內壓增高而導致血壓代償性增高。

6.瞳孔改變：一般大腦半球出血量不大時，瞳孔大小正常，光反應良好，有時病側瞳孔較對側小。如出現腦疝，動眼神經受壓，出現同側瞳孔散大，光反應遲鈍或消失，邊緣不齊，如病情繼續加重，則側瞳孔也散大。如腦干橋腦出血或腦室出現進入蛛網膜下腔，瞳孔常呈針尖樣縮小。

7.其它：眼底檢查可見動脈硬化、視網膜出血及視乳頭水腫；出血進入蛛網膜下腔而出現腦膜刺激征；血腫占位與破壞腦組織導致的偏癱、失語及眼位的改變等。總之，較典型的腦出血首先表現為頭痛、惡心、嘔吐，經過數分或數小時后，出現意識障礙及局灶神經障礙體征，面色潮紅、大小便失禁、血壓升高，甚至出現抽搐、昏迷程度加深、呈現鼾性呼吸等癥狀。顱腦CT掃描為腦出血的診斷和鑒別診斷提供了準確可靠的工具，腦出血的診斷幾乎可達100%。對疑有腦出血的病人，應首選CT掃描檢查。

目前，高血壓腦出血大部分采用保守治療，死亡率一般為50%—60 %，而傳統的外科治療法式是骨瓣開顱血腫清除，需全身麻醉，手術時間長，創傷又大，并未能降低死亡率，而腦出血微創手術相比傳統的手術具有非常大的優勢。

傳統的手術準備時間長，操作復雜，而微創手術由于切口小，手術損傷小，出血少，平均出血50-200ml，操作時間平均僅為1—6h，不需要全身麻醉，僅局部麻醉即可直視下手術，有利于清除血腫和止血，不需要輸血，不受年齡限制，且費用低，不需要特殊的設備，適宜在絕大多數醫院進行。

高血壓腦出血微創手術的治療指征的確定需要綜合考慮多種因素：病人沒有凝血功能障礙，出血部位，如殼核，小半球和皮質下等比較淺的部位的出血適應于行手術治療。出血量：幕上血腫量在20—60ml患者的腦室明顯受壓，中線的結構明顯向健側移位，幕下的血腫量大于10ml，則第四腦室受壓變形，移位，這些適合血腫碎吸引流手術，有時遇到血腫量小于20ml神經功能明顯障礙患者也可以盡早采用此法，對于手術前血壓不能控制在24/15kpa以下的，或者腦干功能衰竭，確定的顱內動脈瘤以及動靜脈畸形引起的血腫，或者存在心肺或腎等重要功能不足，嚴重糖尿病，或者生命體征不穩定的患者，都應列為手術禁忌癥。

手術中注意事項：手術前血壓過高者應將血壓控制在24/16kpa，微創手術中應盡可能的采取氣管插管，且全身麻醉，這樣既有利手術的順利進行，又能減少由于病人躁動帶來的腦組織的進一步損傷，可防止患者誤吸，降低術后肺部感染的危險。手術中要保留下來顱內的碎片和鉆孔的骨屑，以便手術結束后進行顱內骨損的一次成形手術。止血技巧：血腫不要勉強全部清除，血腫壁上的血凝塊要盡量保留以免造成新的出血，可以通過反復沖洗或放置引流管來達到全部清除的目的。

治療高血壓腦出血手術的方法各有千秋，利用微創手術操作簡便，創傷小，價格低并且療效顯著，適用于大部分高血壓腦出血患者，值得臨床推廣。

參考文獻

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吳承元。劉玉光 臨床神經外科學【m]上海第二軍醫大學出版社 2000 21（31：78—80）