慢性病健康管理工作探討

許娜

【關鍵詞】慢性病；健康管理

【中圖分類號】R193. 3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）15--02

隨著人類社會的發展，國民生活方式的改變和人口老齡化的加速，慢性病患者數量快速上升，已成為我國居民的主要健康問題。目前心腦血管疾病已成為我國的首要死亡原因，而慢性病是導致心血管疾病的重要危險因素。如何才能得到及時、有效的控制？根據當地居民的實際情況，因人、因時從實際出發，探索出新的慢性病防治健康管理模式，是當前社區醫療機構面臨的重大課題。

1 背景與現狀

江海街道是無錫梁溪區下屬的一個街道，共有六個居委，轄區人口共3.15萬人，其中常住人口2.65萬人。江海街道社區衛生中心于2012年成功創建國家級慢性病綜合防治示范區，對慢性病患者開展健康管理。高血壓管理共2831例，糖尿病患者938例，其中規范管理高血壓2168 例，糖尿病690例，規范管理率分別達到76.58%和73.56%。近年來，逐步加大慢性病防治力度，在改變生活方式，改善患者的健康功能，降低醫療費用及減少并發癥等方面初見成效。但存在的問題也較多，表現在以下幾方面：

1.1 居民的認可度不高，依從性不夠

盡管根據國家醫改要求，政府對于公共衛生服務已投入較大力度的宣傳（公交車、電視臺、宣傳欄等），但人們對于健康管理的認知度仍不高，接受度低，依從性差。并且由于慢性病的健康管理是一個長遠的過程，管理效果是一個遠期效應，近期內看不到成效。人們認為慢性病不死人，有癥狀就服用藥物，無癥狀不予理睬，不以為然。大多數慢性病患者寧可相信“偏方”，“保健品”的宣傳，盲目跟從，也不愿意對生活方式及行為習慣改變，對于健康理念不愿接受，健康干預很難實施。

1.2 管理模式欠妥，專業人員缺乏

既往的管理模式為每居委組建一個團隊，人員包括醫療、護理、公衛及其他人員，每位家庭醫生負責250戶，其中人均管理慢性病居民大概60人左右。管理多停留在傳統的模式上，沒有針對慢性病的特點做全面的健康管理，缺少有效的干預措施。同時，家庭醫生臨床工作量大，缺少與患者溝通及個性化指導的時間，流于形式或根本沒有管理，致使慢性病患者的不到規范的管理，控制效果不理想。

基層的工作人員因待遇不高，成就感不高和社會地位不高等問題，導致人員構成不佳，變動頻繁。加上人員老化，專業水平較低，特別是全科醫存在不小的差距，又沒有有利的機制吸引及留住人才[1]。在崗的醫生多數為學歷偏低，專業知識不扎實。

1.3 機制缺陷

重“治”輕“防”的理念，使得健康管理的工作主動性不強，甚至不被認可，慢性病的底子摸不清，慢性病健康管理流于形式，健康干預難以落實。

慢性病患者長期服用的藥物得不到保障。現雖有社保簽約的增補醫療，但僅針對職工醫保的人群，不少經濟困難的人群導致用藥不規范，遵醫依從性差，控制不理想。社區有基本藥物，能夠滿足大部分人群的藥品使用，但常出現斷貨現象，用藥的間斷或頻繁換藥，社區門診處方用量限制及簽約患者的轉診（手續繁瑣）等使得人們對社區診療的抱怨及不信任。

1.4 健康教育力度不夠 通過宣傳欄墻報、折頁發放以及就診時的簡單解釋，不足以引起老百姓的關注，同時健康教育處方和宣傳折頁語言的不通俗，對健康內容似懂非懂，對健康生活方式和行為缺乏理性認識。現今保健品市場的紊亂，過度的宣傳及夸大產品的效果，老年居民的盲目信任及跟從，認為藥物的治療有副作用，寧可花大價錢用在保健品上，而不愿聽從專業人員的指導、勸解。

1.5 信息系統的不完善 慢性病信息管理平臺不能有效的利用到日常的健康管理中，居民的健康信息資源無法共享，工作人員需面對大量的信息錄入；健康管理平臺的局域性（僅限于社區醫院內），工作人員下社區、入戶隨訪等信息的調取及動態變化的記錄進行手工采集后再錄入管理系統。

2 對策

2.1 強化政府行為。慢性病防控是一項造福于民的系統工程，需要政府的支持和干預，需要多部門配合，全社會參與[2]。健康管理作為慢性病防控工作中的的重要手段，以政府為主導， 統籌兼顧、標本兼治，解決基層實際存在的問題，重視人才建設及培養。逐步拓展和創新服務模式，同時醫保向慢性病患者傾斜，擴大報銷范圍，提高限額，延長用藥量，增加醫保的補償機制。確保慢性病患者能規范、合理用藥。

2.2 全面推廣片區家庭醫生服務 一是片區設立專職家庭醫生，實行分片包干主動升入社區和家庭。二是慢性病實行簽約服務，體現出簽約與不簽約的不同。三是提升服務質量，將家庭醫生服務落到實處，惠與民，贏得居民的信任，取得良好的效果。四是提高服務內涵，定期隨訪，做到精細化管理，合理干預，有效預防和控制。五是慢性病患者的全程跟蹤，實現對大部分慢性病患者從首診、診斷、治療、預約診療、雙向轉診、健康生活方式和健康檔案管理的全程關照。

2.3 信息化系統的建設 慢性病患者在大型醫院確診后，醫院根據患者的病情制定個體化的治療方案；社區衛生服務中心醫生通過信息平臺可以查看到大型醫院對患者的診斷和治療方案，對患者的健康檔案進行動態更新，制定個體化的健康教育，進行長期觀察。社區與醫院一體化，將預防融入到整個診療過程，通過信息化平臺，通過醫聯體分級診療，實現慢性病的全程管理。提升基層醫院的服務能力，讓患者留在基層醫療機構就診，實現小病進社區，大病進醫院，解決看病的難、貴、煩的問題。患者在家對血壓、血糖的監測，通過APP系統的健康管理，數據可以直接上傳到醫生端，家庭醫生根據實時數據分析，給予有針對性的健康指導、用藥指導，轉診等等。通過健康教育平臺，發送健康教育信息。

2.4 創新健康管理模式 依據慢性病的患病特點，保健服務不是以治愈為目的，而是以穩定病情，幫助改善健康功能，提高生活質量、降低醫療費用為目的。為達到此目的，必須找到行之有效的健康管理方法：一是患者自我管理 培訓志愿者包括鍛煉、營養、情緒管理、與衛生人員交流、解決問題和制定行動計劃等，提高慢性病患者的生活質量，減少衛生服務利用，使自己能“照顧自己”。二是社區—志愿者—患者一體化 鼓勵和引導民間愛心力量參與健康促進與慢性病防控工作，搭建群眾參與健康教育與促進工作的平臺。志愿者們身體力行，帶動家庭成員、同事、朋友、鄰居及其它更多的人學習正確的健康知識、理念與技能，改變不健康的生活方式，幫助和指導慢病患者建立健康的生活理念和生活方式，減少慢病危害。三是個體化健康管理 針對不同個體的健康問題及健康危險因素，對服務對象開展的有針對性、個性化的健康指導和行為干預活動。

2.5 強化培訓，提高技能 一是加強對在崗職工經常開展有針對性、實用性強的培訓，對醫學發展新理論、新知識、新技能內容的學習，提升基本公共衛生服務能力為重點。二是組織開展理論知識、技能競技比賽。，加強臨床技能、基本公共衛生實踐能力。三是鼓勵在崗職工參加相應的執業考試。

2.6 普及知識，倡導健康生活

一是從慢性病的概念、發生、發展上進行宣傳。慢性病管理的金字塔中急癥期和高風險患者占20-30%，癥狀平穩期占70-80%，依據慢性病的患病特點，保健服務不是以治愈為目的，而是以穩定病情，幫助改善健康功能。主要在于健康管理，調動積極性，利用有限的資源達到最大的效果。二是注重健康教方式方法，使用圖文并茂生動活潑的形式使得患者便于理解，學得會。使用通俗易懂的語言進行溝通，提高患者自我管理意識，積極的參與自我管理活動。三是把慢性病的防治手段交給群眾，不斷改變不良生活方式、養成科學文明的生活方式，減少慢性病的危害性。

參考文獻

袁紅，向燕萍，張麗華，等.社區老年人慢性病健康管理模式的探討[就。公告衛生與預防醫學，2011，22（1）：127-128.

陶利平，謝莉，劉曉平，等.社區慢性病管理實踐的文獻綜述[].中國衛生事業管理，2006，23（7）：427-429.