髖部手術在ERAS理念下的MDT模式管理

李巖　李野　黨鳳勇　曹觀海

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）15--01

近年來，骨科髖部手術日漸增多。髖部外傷當中，以股骨頸骨折、粗隆間骨折等情況比較多見，其總數約占了超過90%的髖部骨折。這些外傷多發生在老年患者中，老年患者存在的各種合并狀況比較多，且多數狀況比較嚴重，甚至威脅生命。對于此類患者，如何安全平穩快速度過圍術期是一個非常值得探討的課題。

1 ERAS理念和MDT模式的概念

所謂ERAS（Enhanced Recovery After Surgery）就是加速康復外科，主要是盡力降低手術治療對病人引起的應激反應，加快病人的康復。1979年ERAS之父亨里克·凱勒教授發現，手術患者的預后與多種因素相關，單純依靠圍術期任何一個單一因素無法顯著改善患者的預后，MDT（Multidisciplinary Team，多學科協同診療）的概念由此形成。此后凱勒教授等人圍繞ERAS展開了大量臨床實踐，同時也有許多科學研究發表在各類雜志上，以至于2004年美國麻醉醫師協會將特別獎項頒給了這位全球都熟悉和認可的外科醫生，以表彰他對醫學界的貢獻。由此可見，在全球醫療領域，越來越多的專業醫生開始關注手術患者的預后、轉歸。

1.1 術前準備

老年人麻醉及手術風險較大，積極治療合并癥，作好術前準備及風險評估，可使老年病人安全度過圍術期和減少術后并發癥[1]。

1.1.1 一般情況 了解患者的發育營養狀況、近期體重變化情況，同時觀察體溫、血壓、脈搏和呼吸，注意有無貧血、脫水、浮腫、紫紺等。對存在的異常，積極查找原因并予以糾正。

1.1.2 心血管系統 高血壓為骨科老年病人常見的并存疾病。未加以控制的高血壓病人術中出血多，血壓波動大，腦血管意外和心衰的發生率高。房室傳導阻滯和病態竇房結綜合征雖比較少見，但偶爾可遇到。老年人有心動過緩，須仔細詢問病史，詳細檢查心電圖。Ⅱ度以上房室傳導阻滯者，手術麻醉有較大危險性，宜安置臨時心臟起搏器，以備心臟停搏治療。束支傳導阻滯亦常見，左束支傳導阻滯多數為病理性需加注意，右束支傳導阻滯可能為非器質性改變，須結合臨床癥狀估計其心臟功能。術前有心肌梗死病史者，手術危險大，須認真考慮利弊，慎重決定手術。

1.1.3 呼吸系統 由于肺部疾患是老年患者主要術后并發癥之一，因此，術前應根據病史、體格檢查、影像檢驗等詳細分析和處理。有無慢性肺疾病，如慢性氣管炎、肺氣腫，有無咳嗽、咳痰、氣喘和呼吸困難。有無頸椎強直、張口障礙。頸椎的強直和活動受限有可能發生氣管插管困難，術前應選定插管方案。類風濕性關節炎、脊柱側凸畸形、肌營養不良性疾患，可影響呼吸功能。

1.1.4 腎臟疾病 腎功能輕度受損，一般無手術禁忌。中度受損，如全身狀況良好，也能耐受手術，但是術前應糾正貧血，補充血容量，糾正水和電解質平衡。避免使用經腎臟排泄和損害腎功能的藥物，以免減少腎血流量，加重腎功能損害。

1.1.5 肝臟疾病 肝病病人對麻醉和手術的耐受性減退，術后易致肝功能進一步受損。纖維蛋白原、凝血酶原、凝血因子II、VII、IX、X由肝臟合成分泌，肝功能異常影響患者凝血功能。對肝功能異常病人，除非急診手術，術前應積極保肝治療，待肝功能正常后再手術，術后應同樣積極保肝治療。

1.2 術式的選擇

粗隆間骨折以損傷小、出血少的閉合復位內固定術為主要選擇。對于髖部骨折的老年患者，使用PFNA進行治療能夠提高Sanders優良率，減少術中出血量以及并發癥，使用價值廣泛[2]。PFNA應用于老年髖部骨折的治療效果較好，手術時間較短，患者在術后可以及早的進行下床等簡單的功能活動，從而加快了患者的早期愈合，使得老年患者的各器官功能不受損害，對于骨周圍的血管神經損傷較少，有效的減少了骨折患者并發癥的發生[3]。

當前，臨床上主要采用骨折內固定術和全髖關節置換術治療股骨頸骨折。其中，骨折內固定術通過對骨折端加壓，對于增強骨折端穩定性有一定的作用，然而早期功能鍛煉可使股骨頭塌陷、壞死的可能性大為增加，客觀上增加了老年患者死亡的風險。而全髖關節置換術患者臥床時間短，短期內患者就能獲得正常生活能力，對于身體機能差、合并癥多的中老年患者而言，能夠有效降低肺部感染、泌尿系統感染等發生的風險，同時住院時間也比較短，能夠減少住院費用和經濟負擔[4]。趙紅蓮等通過比較也認為，和半髖關節置換術相比，全髖關節置換術的療效更好，并且患者的疼痛度較低、術后并發癥少，能有效提高患者的生活質量[5]。

1.3 麻醉方式的選擇

何海等認為，在高齡患者PFNA手術中應用硬膜外麻醉，可降低術中及術后并發癥的發生風險，患者的應激水平更低[6]。椎管內麻醉能減少關節置換術術中出血量，降低深靜脈血栓、肺栓塞和術后惡心嘔吐發生率[7]。De la Fuente等在關節置換術術后36h查患者凝血功能，結果表明椎管內麻醉患者血液的凝血酶原水平很低且活化部分凝血酶原時間明顯延長[8]。全身麻醉根據通氣方式的不同，可分為喉罩全麻和氣管插管全麻。王金忠等通過比較Supreme喉罩全麻與氣管插管全麻在老年患者側臥位髖部手術中的應用，認為Supreme喉罩在側臥位下老年髖部手術全身麻醉中應用是有效的和安全的[9]，患者的耐受性更好。外周神經阻滯將局麻藥直接注射到神經干和（或）神經叢周圍，不僅效果確切、操作簡單，而且阻滯僅限于局部，對血流動力學的影響較小，可以維持循環穩定。患者越危重、合并癥越多、年齡越大時，外周神經阻滯的優勢越明顯。近年來，超聲在神經阻滯領域應用越來越廣泛，在超聲定位下可以提高神經阻滯的準確性并減少并發癥。王雯霞等在超聲引導下髂筋膜間隙聯合骶叢神經阻滯用于老年全髖關節置換后外側入路手術，術中血流動力學平穩，且術后早期鎮痛效果好，不良反應較少[10]。

2 術后康復及并發癥的防治

2.1 術后鎮痛

做好術后鎮痛能有效地減少應激，阻斷應激信號的傳導，有利于患者的快速康復。靜脈術后鎮痛的藥物有阿片類藥物，非甾體抗炎藥，右美托咪定，曲馬多等。陳曉明等研究認為圍術期連續應用右美托咪定有良好的術后鎮痛效果，且能夠減少老年患者髖部手術后認知功能障礙的發生率[11]。通過硬膜外置管或者神經干（叢）周圍置管，持續泵注局麻藥如羅哌卡因、布比卡因等也可實施術后鎮痛，硬膜外術后鎮痛須考慮圍術期使用抗凝藥造成的硬膜外出血，形成血腫，壓迫神經，出現相應的功能障礙。

2.2 營養問題

營養問題是很多老年人存在的問題，厭食、長期進食少導致機體營養不良，還有一部分人進食多、運動少，導致肥胖。研究發現營養指標血清白蛋白及體重指數（BMI）與術后死亡率有關，血清白蛋白低于36g/L、體重指數低于18.9kg/m-2患者的生存率將更低[12]。肥胖患者胸壁順應性下降，導致呼吸肌相對乏力，仰臥位時腹腔內容物壓迫膈肌，使膈肌運動受限，造成FRC（功能殘氣量）下降、肺總順應性下降和明顯的通氣/血流比例失調。肥胖患者常伴有高血壓、冠心病等心血管系統疾病，圍術期易誘發嚴重的功能異常。

2.3 術后肺炎

術后肺炎與多種因素相關。隨著年齡、麻醉時間及術中失血量的增加，發生術后肺炎的風險增高。手術患者的麻醉方式（全身麻醉）、意識狀態（重度昏迷）、吸煙、營養不良、圍術期過度使用廣譜抗生素、糖尿病、肥胖是影響術后肺炎發生的獨立危險因素。術后肺炎患者預后差，對存在術后肺炎高危因素的患者要及早采取措施，預防其發生；對已發生術后肺炎的患者要及時診斷、及早選用敏感抗生素進行治療，可以縮短病程、降低死亡率。

2.4 肺栓塞與深靜脈血栓

肺栓塞（PE）是圍術期最可怕的并發癥之一，很多病人由于手術因素或既存疾病的影響，發生PE的危險性大大增加，尤其以血栓栓塞性居多。深靜脈血栓（DVT）多發生在下肢，也有發生在上肢的。DVT的危險因素有很多，主要有高齡、肥胖、既往靜脈血栓栓塞史、創傷、制動中心靜脈導管和靜脈曲張等。預防術后PE的關鍵在于預防DVT的形成。常用的治療有普通肝素、低分子肝素、間歇氣動加壓裝置以及彈力襪。研究表明，對老年髖關節周圍骨折的患者采用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成的療效十分理想[13]。肺栓塞如果不治療，死亡率接近30%。接受治療的病人，死亡率將至10%以下。

2.5 術后譫妄的防治和處理

術后譫妄是老年危重患者術后常見并發癥，多在術后3天內急性發病。術后譫妄的發生對患者預后會產生不良影響，如導致患者住院時間延長，增加患者術后死亡率，及增加術后早期認知功能障礙等。術后譫妄的發生與多種因素相關，除與患者年齡、基礎意識狀態、疾病本身等情況相關外，還與麻醉前用藥、麻醉方式、麻醉手術期間的病理生理因素、術后鎮痛方式等多種因素相關[14]。

小結

在ERAS理念下通過多學科協同診療，相關科室各負其責，對老年患者髖部手術能夠提供多方面的支持和幫助，加快患者的康復，減少并發癥的發生。

參考文獻

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