上海市浦東新區規范化培訓全科醫生隊伍現狀及能力分析

舒之群，荊麗梅，李明，黃煊，杜兆輝，夏擎世，張勝冰，景湲，婁繼權

新一輪醫藥衛生體制改革在基本醫療保險、基層醫療衛生服務設施建設以及公共衛生等領域取得了令人矚目的成績，但在醫療服務體系改革方面仍有待完善［1］。如何進行醫療服務供給側改革是學術界和決策者共同關注的問題［2-3］，無論是基層社區衛生服務，還是二、三級醫療服務和?？漆t療服務，都需要提高服務質量［1］。同時，作為改革的突破口，發展社區衛生服務的必要性和緊迫性也已得到廣泛認可。在社區衛生服務改革的建設中，全科醫生的關鍵作用得到進一步強調［4］。2006年《關于加強城市社區衛生人才隊伍建設的指導意見》指出，要積極開展全科醫學規范化培訓工作［5］，隨著“5+3”規范化培養模式的全面推廣［6］，全科醫學人才培養由原來的單獨培養，轉化為醫學臨床院系、公共衛生院系等協作完成，而培訓重點也轉向臨床技能實踐。為順應當前醫療衛生服務領域供給側改革、新醫改不斷深入及上海市進一步深化社區衛生服務綜合改革的新形勢，本研究旨在分析浦東新區基層衛生服務機構“5+3”規范化培訓全科醫生隊伍現狀及專業能力狀況，發現問題并提出相應對策建議，從而為進一步的全科醫學隊伍建設提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2017年上海市浦東新區46家社區衛生服務中心的全部共1 469例全科醫生為研究對象。納入標準：（1）注冊為全科醫師；（2）人事信息完整率＞95%。

1.2 研究方法 采用文獻收集法、機構調查法，獲取浦東新區2017年全科醫生人力和考試全樣本數據。（1）全科醫生的人力資料包括：姓名、性別、年齡、工齡、第一學歷、職稱、執業醫師資格類別、執業醫師資格級別、所在社區衛生服務中心及中心所屬地區、獲得全科醫生資質的途徑等。（2）全科醫生考試資料由浦東新區衛生和計劃生育委員會提供，包括：姓名、理論考試總得分及各模塊得分、技能考試總得分及各模塊得分。①理論考試總體難度設置較高，包括：理論A型試題100道（限時60 min），每題1分，共100分。其中，西醫全科考試包含全科概論、內科、外科、婦科、兒科、急診、眼耳鼻喉、皮膚科、腫瘤、傳染、精神&心理、糖尿病、高血壓、案例，共14個模塊；中醫全科考試另含中醫基礎理論、中藥學、方劑學、中醫診斷學、中醫養生康復學、中醫內科、中醫腫瘤&眼&五官、針灸學、中醫外傷骨科、中醫婦兒、中醫全科醫學概論11模塊，共25模塊。②技能考試包括眼底片、心音聽診、導尿、縫合4個模塊，各模塊最高得分100分，共計400分。參加考試的每名全科醫生均須完成理論考試，隨機抽取30%進行技能考試，每3年進行1次針對全區全科醫生的技能考試。2017年浦東新區注冊全科醫生總數1 469例，人事信息完整率均＞95.0%，38人考試得分缺失（37人免考或事假，1人缺考，考試參與率97.4%）。

1.3 統計學方法 采用Excel 2013進行數據收集與整理，采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。呈正態分布的計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用t檢驗；呈非正態分布計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用兩獨立樣本Mann-Whitney U檢驗；計數資料以相對數表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全科醫生的基本情況 1 469例全科醫生的平均年齡為（30.1±2.1）歲，平均工齡為（5.2±2.4）年，經“5+3”規范化培訓獲得全科醫生資質者202例（13.8%）。在“5+3”規范化培訓全科醫生中，第一學歷為本科及以上者202例（100.0%），職稱為中級者64例（31.7%），所在社區衛生服務中心在城市地區者94例（46.5%，見表1）。

2.2 全科醫生的理論考試得分 共1 431例全科醫生完成了理論考試，平均得分為（55.9±8.4）分。其中，“5+3”規范化培訓全科醫生的平均得分為（59.1±6.9）分，其他類別全科醫生的平均得分為（55.4±8.6）分，二者比較，差異有統計學意義（t=6.58，P＜0.05）?！?+3”規范化培訓全科醫生與其他類別全科醫生在全科概論、腫瘤、中醫養生康復學模塊的得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；在其他模塊的得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 全科醫生的技能考試得分 共586名全科醫生完成了技能考試，平均得分為（260.7±46.0）分。其中，“5+3”規范化培訓全科醫生的平均得分為（274.7±41.4）分，其他類別全科醫生的平均得分為（257.8±46.0）分，二者比較，差異有統計學意義（t=3.45，P＜0.05）。“5+3”規范化培訓全科醫生與其他類別全科醫生在導尿、縫合模塊的得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；在其他模塊的得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

3 討論

3.1 規培全科醫生隊伍發展迅速但總量仍不足 本研究結果發現，近年來規培全科醫生的數量和占比均逐年增加，“會看病、能防病”的規培全科醫學人才源源不斷地向社區輸送，成為社區衛生服務的青年骨干，一定程度上提升了基層醫療衛生機構的服務質量。上海市是我國規范化培訓起步最早的地區，但是由于培養周期長、培養資源有限、全國全科人才缺口大等原因，學員的輸出數量還很有限，當前通過轉崗培訓、職稱考試等獲取全科資質的全科醫生仍占浦東新區全科隊伍的80%以上。在我國基層衛生服務急需轉型、全科醫師需求量大的背景下，轉崗培訓不僅是一種“權宜之計”，也符合我國當前高學歷醫務人員“下不去”的實際情況，對其他臨床?？迫藛T進行轉崗培訓，要比采取其他方式獲得大量全科醫生容易、快捷、經濟得多［7］。因此，在未來一定時期內，轉崗培訓的全科醫生將繼續承載著社區衛生服務主體的地位。

表1 2017年浦東新區全科醫生的基本情況〔n（%）〕Table 1 Demographic characteristics of the general practitioners in Pudong New Area in 2017

3.2 有限的規范化培訓全科醫生更多流向社會經濟更發達的城市地區 隨著社區衛生服務綜合改革的不斷深入以及浦東新區“衛生八條”等專項人才激勵政策的落實，全科人力資源配置的地域不公平性正迅速縮?。?］，但規培全科醫生城鄉分布不均問題仍凸顯。分析結果顯示，現有規培全科醫生的地區分布極不均衡，近一半的規培全科醫生集中在社會經濟水平相對更發達的城市地區，有6家偏遠農村地區的社區衛生服務中心至今仍未招錄到任何規范化培訓全科醫生。

3.3 規范化培訓全科醫生專業能力考試成績優于其他類別全科醫生 本研究結果顯示，經過“5+3”規范化培訓獲取全科資質的社區醫生在理論、技能考試總得分更高。這從一個側面證實了規培全科醫生在全科專業能力方面的相對優勢，規培全科醫生相對較高的能力水平更符合當前廣大居民對基本醫療保健服務的要求；另一方面也反映出通過轉崗或者其他方式的全科醫生在某些理論和技能方面仍有不足之處，在崗醫生多為大專學歷，基礎教育較為薄弱，而崗位培訓時間短又使得其臨床基本技能較差，轉崗全科醫生的整體水平不高，居民認可度不高［9］。

表3 不同獲得全科醫生資質途徑的全科醫生的技能考試得分比較（x ±s，分）Table 3 Practical examination scores achieved by GPs with "5+3" model of standardized training and those without

表2 不同獲得全科醫生資質途徑的全科醫生的理論考試得分比較（分）Table 2 Theoretical examination scores achieved by GPs with "5+3" model of standardized training and those without

4 建議及對策

4.1 加快”5+3”規范化培訓全科醫生的培養力度 《全科醫生規范化培養標準（試行）》對我國全科醫生制度的建設起到了積極的推動作用［10］。而目前社會對全科醫學的認可度有待提高［11］，媒體、公眾對全科醫學的認知仍然存在偏差、全科醫生的社會地位不高、經濟收入低下，導致全科醫學生源依然不足，部分學員困擾于畢業后的職業前景（包括工作待遇、職稱、晉升等）。因此，為加快規范化培訓全科醫生的培養，長遠補充高水平的基層衛生服務力量，建議首先將全科醫師規范化培訓政策性指導文件等納入醫學院校教育選修課程或就業指導工作的內容，一方面可以增加政策的親和力，使全科醫學的理念充分滲透至所有醫學生，另一方面也可擴大全科醫生規范化培訓的影響力，最終吸引更多的醫學生主動參與全科醫生規范化培訓或從事全科醫生工作［12］。其次，采取有力措施保障全科醫學教育的可持續發展，包括加強政府職能部門的作用，增加對全科醫學教育的投入，建立全科人才培養專項基金；制定相關政策，有效提高全科醫生的社會地位和經濟地位；加快社區全科服務團隊的組建，為全科醫生提供活動舞臺；以人為本，結合理論和實踐需求，優化規范化培訓的課程設置，加強必要技能的培訓［13］。最后，建立有效的全科醫生規范化培訓政策宣傳和交流平臺是必要舉措，政策的宣傳不僅是政策本身推進過程中的自然傳播，更是在傳播中形成推動政策改善的源泉，建立有效的政策宣傳與交流平臺，使政策不再僅局限于自上而下宣教式的傳播。

4.2 加大對社區全科醫生的引進力度 提高政府財政補貼的力度，出臺支持社區衛生服務機構健康、快速發展的新政策，這是全科醫生制度發展所必需的步驟?！秶鴦赵宏P于建立全科醫生制度的指導意見》（《指導意見》）的發布，為全科醫生制度發展帶來了希望。為保障全科醫生有合理的預期收入，《指導意見》對全科醫生的激勵機制進行了一些創新性安排：一是為簽約居民提供約定服務，按年收取服務費；二是為非簽約居民提供門診服務，按項目收取服務費；三是為簽約居民提供非約定服務，按規定獲得補償。這些規定不但為全科醫生通過提供服務獲得合理收入打開了渠道，而且新型激勵機制還有利于落實預防為主的衛生方針［14］。對于當前緊缺的全科醫生的引進，在注重通過傾斜政策引進人才的同時，應更注重城鄉人才資源配置的均衡性，縮小城鄉基層服務層級的差距。對此各地有不同的政策探索，浦東新區通過實施“衛生八條”社區衛生人才傾斜政策，對吸引全科醫生到偏遠地區社區衛生服務中心工作，優化農村地區衛生人才結構起到了很好的效果［15-16］。

4.3 發揮規范化培訓全科醫生的服務引領作用 作為優質的基層醫療衛生資源，不僅要提供適宜的政策環境大力培養全科“正規軍”留在基層、扎根基層，更應通過政策創新、體制機制改革與完善，提供足夠的平臺與機會，發揮規范化培訓全科醫生的模范帶頭作用。目前在基層社區衛生服務中心工作的全科醫生，因患者對三級醫院偏好、社區基本藥物制度限制、基層收支兩條線制度僵化等因素的影響，診療技能有待提高［17］。而規范化培訓醫生下基層進社區，正是改革社區醫生長期消極被動服務現狀的有利契機，地方衛生政策制定者、基層醫療衛生機構管理者應借助深入社區衛生服務改革之際，突破政策瓶頸，理順人才晉升通路，開拓多途徑能力提升方式，為培養有實力、有理想的全科醫生提供有利條件，鼓勵其發揮所長，帶動和引領全科人才隊伍的服務意識，真正實現雙重“守門人”的職責。

作者貢獻：舒之群、荊麗梅進行研究設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；李明、黃煊、杜兆輝主要進行考核設計與調研協調；夏擎世、張勝冰負責調研實施與資料收集；景湲、婁繼權參與數據質量控制與審校。

本文無利益沖突。