基于奧馬哈系統慢性阻塞性肺疾病患者社區衛生服務需求調查問卷編制及信效度檢驗

黃亞琪，余杭青，劉芳，張清

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全世界范圍內發病率和死亡率較高的疾病之一，隨著我國人口的不斷老化，該病造成的經濟和社會負擔越來越重［1］。社區作為COPD患者主要康復場所近年來受到廣泛關注。健全的社區衛生服務不但可以提高人群COPD認知，還可以改善其健康相關行為，從而減少急性入院次數，緩解就醫壓力，提高患者生存質量［2-5］。目前國內外COPD社區護理干預相關研究較多，但尚無統一權威的量表評估COPD患者社區衛生服務需求。奧馬哈系統是從社區護理實踐中形成的綜合框架，由問題分類系統、干預系統及效果的問題評分3部分組成，在構建研究的理論框架、設計研究干預方案、診斷研究對象健康問題等方面應用廣泛［6］。本研究以奧馬哈問題分類系統作為理論框架，編制COPD患者社區衛生服務需求調查問卷，用于社區衛生服務機構評價COPD患者衛生服務需求，為實施個體化延續護理和健全社區衛生服務提供測量工具。現將問卷編制和信效度檢驗結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2016年12月—2017年4月采用方便抽樣法，選取天津市4所綜合性三級甲等醫院呼吸科的COPD患者。納入標準：（1）符合中華醫學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病學組發布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［7］的診斷標準；（2）同意參與本次調查研究；（3）意識清楚，可以明確回答問題者，或者身邊存在可代為回答的照顧者。排除標準：中途因故退出者。本研究經天津醫科大學倫理委員會審批。

1.2 德爾菲咨詢專家的選擇 本研究咨詢專家的納入標準為：（1）參加COPD治療、護理相關工作（與COPD相關的教學、科研、臨床、管理工作）；（2）工作年限5年以上；（3）配合咨詢工作。研究小組綜合考慮專家的權威性、代表性及可靠性，選取專家15名。咨詢專家一般資料見表1。

1.3 研究方法

1.3.1 建立條目池 奧馬哈問題分類系統是從環境、心理社會、生理、健康相關行為4個方面對社區存在的健康問題進行評估的理論模型［6］。本研究以奧馬哈問題分類系統為理論框架，參照問題分類表、專業書籍、相關文獻［8-11］并結合COPD疾病特點構建問卷條目池。條目池包括4個維度：環境需求、社會心理需求、生理需求、健康相關行為需求，43個條目。運用Likert 5級評分法，按衛生服務需求程度分為“非常需要”“比較需要”“需要”“不太需要”“不需要”。

表1 咨詢專家一般資料（n=15）Table 1 General information of consultants

1.3.2 編制初始問卷 采用德爾菲法，邀請15名從事COPD相關工作的臨床醫學、護理學專家對條目池中條目的重要性和相關性分別做出評價并提出修改意見，專家咨詢函以電子郵件的方式發放和收回，共進行兩輪。兩輪咨詢問卷回收率均為100%，研究小組結合專家意見對問卷納入條目進行調整。

1.3.3 問卷調查 由調查員征得各醫院同意后，采用方便抽樣法，選取天津市4所綜合性三級甲等醫院符合標準的187例COPD患者進行調查。調查員采用統一的指導語向其介紹調查目的和意義，取得研究對象的知情同意后，由患者自行填寫作答。對于文化程度低的研究對象，調查員進行逐項提問以方便調查對象作答。對于無法親自回答問題的老年人，可由其照顧者代答。調查完畢后，問卷當場收回，及時核對有無漏填及填寫不清的項目。患者年齡47～97歲，平均年齡（71.1±10.7）歲，病程0～34年。本研究共回收有效問卷177份，問卷有效回收率為94.7%（177/187）。

1.3.4 項目分析 項目分析即探究高低分的受試者在每個條目的差異并進行條目間同質性檢驗，是個別條目篩選或修改的依據，采用臨界比值（CR值）法和相關法。本研究根據問卷總得分，將樣本分為前27%（編號為1）和后27%（編號為2），兩組進行差異比較。一般認為CR值達到有統計學意義水平則鑒別度良好，CR值越高鑒別度越高［12］。各條目與總分的相關性通過計算條目與總分的Pearson相關系數（r值）實現，r值＜0.4，表示與總分的相關性較低，同質性不高［12］。

1.3.5 問卷的信效度檢驗

1.3.5.1 問卷的效度分析 通過德爾菲法，計算內容效度指數（content validity index，CVI）來評價內容效度，當條目水平的內容效度指數（I-CVI）＞0.78，平均量表水平的內容效度指數（S-CVI/Ave）＞0.9時認為研究工具具有良好的內容效度，否則需根據專家意見進行修改和復評［12］。

采用探索性因子分析（exploratory factor analysis）評價結構效度。當KMO值＞0.6且Bartlett's球形檢驗達到0.05有統計學意義水平，代表總體的相關矩陣間有公共因子存在，適合進行因子分析。本研究根據特征值＞1的原則篩選公因子。累積方差貢獻率應＞40%，同時每個條目在相應維度上載荷值應 ＞0.4［13］。

1.3.5.2 問卷的信度分析 本研究在樣本中選取20例患者間隔1周進行問卷重測，盡量確保兩次測量環境一致，通過計算兩次測驗之間的r值來評價問卷重測信度，r值越趨近于1，重測信度越高［13］。

內在一致性信度的常用指標是Cronbach's α系數，系數越大，同質性越好，Cronbach's α系數＞0.7，認為內在一致性較好［13］。

1.4 統計學方法 采用Epidata 3.1軟件錄入數據，采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。呈正態分布的計量資料以（x±s）表示，計數資料以相對數表示；項目分析計算各條目CR值、條目與總分的r值；CVI評價內容效度，探索性因子分析評價結構效度；Cronbach's α系數評價內部一致性信度；兩次測量結果間的r值評價重測信度。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家咨詢 第一輪咨詢結束后研究小組將“各級指標重要性與可行性評價均值＞3.5、變異系數＜25%”作為篩選指標進行條目篩選［14］。針對專家反饋意見，研究小組通過共同討論查證完成對各條目的修改與完善并發放第二輪咨詢函。兩輪咨詢專家積極系數均為100%，專家的權威程度（q）平均為0.81。分析咨詢結果后，5個條目予以刪除，合并8個條目為4個條目，4個條目修改表達方式，形成初始問卷共包含34個條目，其中環境需求13個條目、心理社會需求6個條目、生理需求5個條目、健康相關行為需求10個條目。

2.2 調查結果

2.2.1 項目分析 CR值法結果顯示，各條目CR值為2.64～9.21（P均＜0.05）。相關系數法中，除A1、A3、A4條目外，其余各條目與總分r值均＞0.4（P均＜0.05，見表2）。

表2 各條目CR值及與總分r值Table 2 The CR value of each item and the total score r value

2.2.2 效 度 （1） 內 容 效 度：I-CVI為 0.93～1.00，S-CVI/Ave=0.99。（2）結構效度：探索性因子分析：KMO值0.844＞0.8，Bartlett's球形檢驗的χ2值為3759（自由度為528），P＜0.05，表示總體的相關矩陣間有共同因素存在，變量的數據文件適合進行因子分析。

本研究共進行3次探索性因子分析，刪除因子負荷＜0.4的條目B1“定期舉辦集體病友活動”后，采用主成分分析法抽取主成分，轉軸方法為直角轉軸最大變異法，提取4個特征值＞1的公因子，問卷條目均納入因子分析變量范圍且符合最初因子構念。4個因子特征值分別為6.92、4.09、3.75、3.64，累積方差貢獻率為55.76%，各條目載荷值均＞0.4，轉軸后因子負荷量見表3。根據因子分析和研究小組討論結果，將A1、A2、A3調整納入心理社會需求維度，A4納入生理需求維度，B5、B6納入健康相關行為需求維度。

最終問卷共計33個條目，分為4個維度，環境需求9個條目，心理社會需求6個條目，生理需求6個條目，健康相關行為需求12個條目。

2.2.3 信度 （1）重測信度：問卷水平重測信度為0.88，環境需求、心理社會需求、生理需求、健康相關行為需求維度重測信度分別為0.85、0.90、0.76、0.81。（2）內在一致性信度：問卷總Cronbach's α系數為0.91，各維度Cronbach's α系數分別為 0.82、0.75、0.84、0.90。

3 討論

3.1 效度分析

3.1.1 內容效度 內容效度是指研究工具中的條目能反映所測量內容的程度。通過計算CVI評價內容效度。研究小組通過討論共選取符合納入標準的專家15名并進行內容效度評定。專家權威系數平均為0.81，評定結果可信度高。專家積極系數100%，表現出良好的積極性。本研究I-CVI為0.93～1.00，均＞0.78，S-CVI/Ave為0.99（＞0.90），說明問卷具有良好的內容效度。

3.1.2 結構效度 本研究通過探索性因子分析提取了4個公因子，與奧馬哈問題分類系統構念一致，分別為“環境需求”“心理社會需求”“生理需求”“健康相關行為需求”，累積方差貢獻率55.76%，各維度條目的因子載荷值均＞0.4。根據因子分析結果，個別條目所屬維度有所調整。“加強醫療保險政策及保險類型宣教”“增加COPD藥品報銷比例”“降低社區醫院COPD治療相關醫療服務價格”原屬于“環境需求”，因子分析結果顯示應納入“心理社會需求”維度。該結果可解釋為保險政策、藥品報銷比例以及醫療服務價格均依賴于社會支持以及國家相關政策的制定，直接影響患者的經濟負擔［15］，經研究小組討論決定，予以納入“心理社會需求”維度。“增加社區醫院COPD常用藥物種類”調整納入“生理需求”維度，可以認為藥物是滿足患者生理需求、有效控制病情的主要治療手段。“指導家庭成員（主要照護者）科學實施照護”“病情加重提供向醫院轉診服務”最終納入“健康相關行為需求”中，可見指導建立家庭計劃、健康督導與監測是幫助患者建立疾病健康相關行為的重要任務之一［16］。

表3 轉軸后因子負荷矩陣及命名Table 3 Factor loading matrix after rotation and its naming

3.2 信度分析 重測信度用來表示研究工具的穩定性，其大小等同于同一組被試者兩次測驗所得的r值，r值越趨近于1重測信度越高。兩次測驗間隔時間一般為1～3周，考慮到醫院患者住院時間以及應答率，本研究重測間隔時間為7 d，并盡量保證兩次測量環境的一致性。研究結果顯示問卷水平重測信度為0.88，各維度重測信度為0.76～0.90，說明問卷具有很好的穩定性。

內在一致性信度是指問卷條目之間的同質性或內在相關性。內在一致性信度使用Cronbach's α系數評價，一般認為＞0.7的內在一致性較好［13］。本研究問卷總Cronbach's α系數為0.91，各維度Cronbach's α系數為0.75～0.90，說明問卷具有很好的內在一致性。

3.3 局限性和建議 本研究僅在天津市市區4所綜合性三級甲等醫院收集數據，抽樣方法為方便抽樣，未能做到隨機，可能存在選擇偏倚。因此，建議今后的研究適當擴大樣本量和樣本選取范圍，采用隨機抽樣方法，進一步驗證研究結果。另外，本研究通過探索性因子分析初步評估了問卷的結構效度，在條件允許的基礎上，后續可制定研究計劃，進行驗證性因子分析，對問卷的結構進行驗證。

本研究以奧馬哈系統理論下的問題分類子系統為理論框架，結合相關文獻、小組討論、患者意見以及德爾菲法編制COPD患者社區衛生服務需求調查問卷，通過橫斷面調查檢驗問卷內容效度、結構效度、內在一致性信度、重測信度。結果顯示該問卷具有良好的信效度，可以作為評估工具應用于社區健康管理，促進社區衛生服務發展。

作者貢獻：黃亞琪進行調查研究的設計、參與問卷構建與修訂、資料收集與整理、撰寫論文；余杭青參與問卷修訂、資料收集；劉芳參與問卷修訂，資料分析；張清負責在問卷構建過程中質量控制及審核，整體把握研究設計的可行性和科學性，對論文進行審校與修改，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。

本文鏈接：

奧馬哈系統是一種簡化了的護理程序運作系統，其發展大體可分為3個階段：（1）1975—1980年問題分類系統形成期，多個研究機構采用前瞻性和描述性的研究方法，從無數案例中歸納總結出36個常見問題，初步形成問題分類系統；（2）1984—1986年干預系統形成期，居家照護和公眾保健等機構進行多中心臨床研究，補充了問題分類系統并對干預措施進行分類，形成了干預系統及結局的評價指標；（3）1989—1993年奧馬哈系統完善期，多家護理機構聯合對整個奧馬哈系統進行信度和效度的測試，完善和改進了奧馬哈系統。