四種基本醫療保險制度下高血壓患者衛生服務利用狀況研究

馬婧，徐愛軍

隨著疾病譜的改變，慢性病發病率逐漸升高，對居民健康產生了巨大的威脅，高血壓是發病率較高的常見慢性病之一，造成了嚴重的社會和家庭經濟負擔。醫療保險制度作為減輕醫療負擔、降低因病致貧的有效工具之一，在高血壓防治過程中起著重要的作用。作為一種再分配機制，醫療保險制度在制度設計之初體現向弱勢人群的傾斜，如慢性病人群和低收入人群［1］，既往有研究結果表明是否患有慢性病與醫療服務的利用情況相關［2］。當前我國實行的4種基本醫療保險制度〔城鎮職工基本醫療保險（城鎮職工醫保）、城鎮居民醫療保險（城鎮居民醫保）、新型農村合作醫療保險（新農合醫保）、城鄉居民基本醫療保險（城鄉居民醫保）〕在籌資水平和補償范圍上各不相同，參加不同醫療保險的高血壓患者在衛生服務需要與利用方面可能存在差異。基于此，本研究旨在探討2016年全國居民衛生服務利用行為監測中試點省份中4種不同醫療保險制度下的高血壓患者衛生服務利用情況，從而了解不同醫療保險制度對高血壓患者的保障水平，為進一步提高高血壓患者衛生服務利用水平提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數據來源于2016年7—12月國家衛生計生委統計信息中心開展的全國居民衛生服務利用行為試點監測，監測地區包括4個省8個地區，分別為江蘇省（姑蘇區、金湖縣）、湖北省（青山區、麻城市）、廣東省（荔灣區、英德市）、四川省（青羊區、鹽亭縣），主要監測內容為居民患病、衛生服務利用情況（治療、就診及住院情況等），共監測6 503例居民，具體抽樣方法參考文獻［3］。其中參加醫療保險的居民共6 344例。本研究對象為年齡≥15周歲、已經確診的高血壓患者，共1 595例。高血壓診斷標準參照WHO制定的高血壓診斷標準：在未使用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓≥90 mm Hg；或既往有高血壓史，目前正在使用抗高血壓藥物者［4］。

1.2 研究方法 本次監測以各樣本省份的衛生計生委統計信息中心委派工作人員作為監測員和審核員，進行入戶調查，依據監測問卷的內容進行逐一詢問。問卷包括由國家衛生計生委統計信息中心統一制定的居民衛生服務利用行為監測《基線監測表》《監測表》。主要內容包括：（1）居民的基本人口學特征（城鄉來源、戶口登記地、性別、年齡、文化程度、就業狀況、職業類型、是否參加商業保險）；（2）慢性病患病情況；（3）衛生服務利用情況，包括就醫行為、醫療費用及報銷情況等，監測方法參考文獻［3］。

1.3 統計學方法 采用EpiData 3.0建立數據庫，雙錄入并進行邏輯糾錯。采用SPSS 23.0統計軟件進行統計分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；呈正態分布的計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法。以P＜0.05為差異具有統計學意義，計數資料兩兩比較調整檢驗水準為P＜0.008 3。

2 結果

2.1 不同醫療保險類型的高血壓患者社會人口學特征比較1 595例高血壓患者中，1 565例參加了基本醫療保險，基本醫療保險的覆蓋率為98.1%。其中參加城鎮職工醫保者896例、參加城鎮居民醫保者88例、參加新型農村合作醫保者467例、參加城鄉居民基本醫保者114例。參加城鎮職工、城鎮居民、新農合、城鄉居民醫保的高血壓患者在城鄉來源、戶口登記地、年齡、文化程度、就業狀況、職業類型、是否參加商業保險方面，差異有統計學意義（P＜0.05）；在性別方面，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。30例未參加基本醫療保險的患者中，86.7%（26/30）沒有參加任何商業醫療保險。

2.2 不同醫療保險類型高血壓患者的衛生服務利用情況

2.2.1 不同醫療保險類型高血壓患者的門診服務與住院服務利用情況 不同醫療保險類型的高血壓患者就診率、應就診未就診率、住院天數比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同醫療保險類型的高血壓患者住院率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

表2 不同醫療保險類型的高血壓患者門診服務與住院服務利用情況比較Table 2 Level of utilization of outpatient and inpatient treatment in hypertensive patients enjoying 4 different types of basic medical insurance

2.2.2 不同醫療保險類型高血壓患者衛生服務費用情況 不同醫療保險類型的高血壓患者的門診次均總費用、門診次均自付費用、住院次均總費用、住院次均自付費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.2.3 不同醫療保險類型高血壓患者就診和住院機構的選擇情況比較 不同醫療保險類型高血壓患者門診就診機構選擇情況比較，差異有統計學意義（χ2=66.199，P＜0.001，見表4）。參加城鎮職工、城鎮居民、新農合、城鄉居民醫保的患者選擇基層醫療衛生機構就診的比例分別為47.7%（299/627）、68.5%（37/54）、84.6%（154/182）、78.4%（29/37），差異有統計學意義（χ2=88.827，P＜0.001）。兩兩比較顯示，參加城鎮職工醫保的居民和參加城鎮居民、新農合、城鄉居民醫保的居民，參加城鎮居民醫保的居民和參加新農合醫保的居民選擇基層醫療衛生機構就診的比例比較，差異有統計學意義（χ2值分別為8.631、78.063、13.166、6.992，P值分別為0.003、＜0.001、＜0.001、0.008，見表4）。不同醫療保險類型高血壓患者住院機構選擇情況比較，差異無統計學意義（χ2=38.290，P=0.671，見表5）。

表3 不同醫療保險類型高血壓患者門診服務與住院服務費用情況比較（x ±s，元）Table3 Average amount of outpatient treatment cost，self payment for outpatient treatment，inpatient treatment cost and self payment for inpatient treatment in hypertensive patients enjoying 4 different types of basic medical insurance

3 討論

3.1 高血壓患者基本醫療保險制度覆蓋率高，但未能實現全覆蓋 本研究結果顯示，1 595例高血壓患者中，1 565例參加了基本醫療保險，基本醫療保險的覆蓋率為98.1%，這說明高血壓患者基本醫療保險制度覆蓋率高，但仍然有1.9%的患者沒有參加基本醫療保險制度，且進一步研究顯示這部分人群中86.7%的患者沒有參與任何商業醫療保險的購買。中共中央 國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》指出：健全以基本醫療保障為主體、其他多種形式補充保險和商業健康保險為補充的多層次醫療保障體系。進一步健全重特大疾病醫療保障機制，加強基本醫保、城鄉居民大病保險、商業健康保險與醫療救助等的有效銜接。到2030年，全民醫保體系成熟定型［5］。提高基本醫保的覆蓋范圍，實現人人享有基本醫療保障，加大對弱勢人群的重視，有助于減輕群眾的醫療經濟負擔，進一步提高群眾的衛生服務利用度，實現醫療服務的公平性［6］。2016年8月19—20日召開的全國衛生與健康大會上，習近平強調把人民健康放在優先發展戰略地位，努力全方位全周期保障人民健康。李克強強調，要以公平可及和群眾受益為目標把醫改推向縱深。完善全民基本醫保制度［7］。因此，要對未參保者的情況進行研究，了解未參保原因，針對這些人的特殊問題，動員其參保或在經濟上給予一定的支持，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系［8］。

表1 不同醫療保險類型高血壓患者的社會人口學特征比較〔n（%）〕Table 1 Sociodemographic characteristics in hypertensive patients enjoying 4 different types of basic medical insurance

表4 不同醫療保險類型的高血壓患者門診就診機構選擇情況比較〔n（%）〕Table 4 Choice of medical institutions for seeking outpatient treatment in hypertensive patients enjoying 4 different types of basic medical insurance

表5 不同醫療保險類型的高血壓患者住院機構選擇情況比較〔n（%）〕Table 5 Choice of medical institutions for seeking inpatient treatment in hypertensive patients enjoying 4 different types of basic medical insurance

3.2 不同醫療保險類型的高血壓患者的衛生服務利用情況不同 本研究結果顯示，不同醫療保險類型的高血壓患者就診率、應就診未就診率有差異。其中，參加城鎮職工和城鎮居民醫保的高血壓患者就診率高于參加新農合和城鄉居民醫保的患者。參加城鎮職工醫保的高血壓患者應就診未就診率低于參加新農合和城鄉居民醫保的患者，參加城鎮居民醫保的高血壓患者應就診未就診率低于參加新農合醫保的患者。說明參加城鎮職工和城鎮居民醫保的高血壓患者對門診衛生服務的利用度較高，參加新農合和城鄉居民醫保的患者門診服務利用度還需要增強，這與既往的研究結果基本一致［6-8］。本研究結果顯示，不同醫療保險類型的高血壓患者住院率間無差異，住院天數間有差異，其中參加新農合醫保的高血壓患者住院天數長于參加其他類型醫保的患者。探究其原因，一方面，參加新農合與城鄉居民保險的患者文化程度普遍偏低、就醫意識不強、地理位置受限，可能導致患者就診率較低、應就診未就診率較高。住院天數的差異可能與患者疾病嚴重程度等有關［9］。因此，應加強對參加新農合與城鄉居民保險的患者的宣教，包括高血壓相關知識、慢性病的自我管理等，提高其對高血壓等常見病的認識水平、增強就診意識。本研究結果顯示，不同醫療保險類型高血壓患者門診服務與住院服務費用情況比較有差異。門診服務和住院服務費用與不同患者經濟狀況、疾病嚴重程度等有關。隨著我國社會經濟的發展，政府在不斷增加對社會保障的投入，提高新農合與城鄉居民醫保的籌資水平、擴大補償范圍，納入商業醫療保險作為基本醫保之外的補充保障，實現“社保”和“商保”的無縫連接，逐步縮小不同醫療保險制度的差距。

3.3 不同醫療保險類型的高血壓患者在就診機構選擇情況不同 本研究結果顯示，參加城鎮職工、城鎮居民、新農合、城鄉居民醫保的患者選擇基層醫療衛生機構就診的比例分別為47.7%、68.5%、84.6%、78.4%。其中，參加城鎮職工醫保的高血壓患者選擇基層醫療衛生機構就診的比例不足50.0%，低于參加城鎮居民、新農合、城鄉居民醫保的患者。參加城鎮居民醫保的高血壓患者選擇基層醫療衛生機構就診的比例低于參加新農合醫保的患者。這可能與參加城鎮職工、城鎮居民醫保的患者多居住于城市、選擇縣級及以上醫療機構時地理位置更為便利有關。國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）中指出：立足我國經濟社會和醫藥衛生事業發展實際，遵循醫學科學規律，按照以人為本、群眾自愿、統籌城鄉、創新機制的原則，以提高基層醫療服務能力為重點，以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，完善服務網絡、運行機制和激勵機制，引導優質醫療資源下沉，形成科學合理就醫秩序，逐步建立符合國情的分級診療制度，切實促進基本醫療衛生服務的公平可及［10］。高血壓作為常見的慢性病，需要長期甚至終身接受醫療服務，而基層醫療衛生機構是滿足其基本醫療服務需求的較好選擇，在防治和管理高血壓中發揮著重要作用。與此同時，要提高基層醫療衛生機構工作人員的醫療水平和服務能力，并加強對各項服務的宣傳力度，規范高血壓診治流程［11］；同時致力于開展健康教育與宣傳活動，增長患者相關知識，提高糖尿病患者的健康素養，促進其積極配合治療與自我管理［12］。另外，政府部門在制定相關衛生政策時，要制定符合高血壓患者實際醫療服務需求和利用狀況的考核指標，提高患者對基層醫療服務的利用率。

作者貢獻：馬婧進行試驗設計與實施、評估、資料收集、撰寫論文、成文并對文章負責；徐愛軍進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。