反芻性沉思在宮頸癌術(shù)后化療患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與家庭關(guān)懷度間的中介作用

馬晶晶，朱麗娜，鄭雅寧，劉麗麗，張亞楠，王大玉

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇南京，210008）

宮頸癌已成為我國(guó)女性生殖系統(tǒng)的第一大惡性腫瘤，其新發(fā)病例和死亡病例約占世界病例總數(shù)的1/3［1］。由于發(fā)病部位特殊，加之手術(shù)創(chuàng)傷和化療所致的毒副作用，宮頸癌術(shù)后化療患者常承受著極大的心理壓力［2］。研究發(fā)現(xiàn)［3］，宮頸癌術(shù)后化療患者雖存在負(fù)性情緒障礙，但也存在創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是個(gè)體在與具有創(chuàng)傷性的事件抗?fàn)幒笏w驗(yàn)到的正性的、重要的心理變化機(jī)制，是個(gè)體人生觀和價(jià)值觀的提升［4］。宮頸癌術(shù)后化療帶來(lái)的副作用、癌因性疲乏等因素，易致患者對(duì)家人的依賴感增強(qiáng)，家庭支持作為社會(huì)支持的重要組成部分，是提高其生活質(zhì)量的重要源泉［5］。研究表明［6-7］，反芻性沉思對(duì)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)有促進(jìn)作用。社會(huì)支持是患者應(yīng)對(duì)疾病時(shí)最有潛力的資源，其對(duì)癌癥患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的預(yù)測(cè)作用有較高的一致性［6，8］。目前，有關(guān)宮頸癌術(shù)后化療患者反芻性沉思對(duì)家庭關(guān)懷度及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)影響的研究較少。本研究以宮頸癌術(shù)后化療患者為研究對(duì)象，探究反芻性沉思在其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)和家庭關(guān)懷度間的中介作用，為臨床護(hù)理從家庭關(guān)懷度和反芻性沉思兩個(gè)角度制訂提高患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平的措施提供依據(jù)。現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法，選擇2016年7月至2018年4月在本院婦科就診的宮頸癌術(shù)后化療患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為宮頸癌并行宮頸癌根治術(shù)者；②術(shù)后接受正規(guī)化療；③年齡≥18周歲；④有基本的閱讀理解能力；⑤同意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤或伴有嚴(yán)重軀體疾病者；②術(shù)前已接受化療或放療者；③近期家庭遭遇創(chuàng)傷性事件者。本研究采用Gpower 3.1計(jì)算樣本量，α=0.05；考慮到樣本流失并同時(shí)參閱相關(guān)文獻(xiàn)，最終納入患者為110例。研究已通過(guò)研究所在醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問(wèn)卷 問(wèn)卷自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括患者年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭類型等。

1.2.2 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表（posttraumatic growth inventory，PTGI）創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表（posttraumatic growth inventory,PTGI）PTGI由 TEDESCHI等［9］于 1996年構(gòu)建，中文版由汪際等［10］在 2011年譯制，用于評(píng)估個(gè)體經(jīng)歷創(chuàng)傷后產(chǎn)生正性心理變化的程度。量表由5個(gè)維度共21個(gè)條目組成，即欣賞生活（3個(gè)條目）、個(gè)人力量（4個(gè)條目）、新的可能性（5個(gè)條目）、人際關(guān)系（7個(gè)條目）和精神改變（2個(gè)條目）。條目采用Likert6級(jí)評(píng)分法，0分表示“從未”，5 分表示“最大”，總分 0～105 分，得分越高提示PTG越理想。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.90。

1.2.3 家庭關(guān)懷度指數(shù)量表 該量表［11］用于評(píng)估患者的家庭功能狀況，包括適應(yīng)度、合作度、成長(zhǎng)度、情感度和親密度5個(gè)因子。采用3分制評(píng)分法，即“幾乎很少”為0分，“有時(shí)這樣”為1分，“經(jīng)常這樣”為2分?？偡?～10分，得分越高提示家庭功能越好，其中，0～3分提示家庭功能嚴(yán)重障礙，4～6分提示家庭功能中度障礙，7～10分則提示家庭關(guān)懷度好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.857。

1.2.4 事件相關(guān)反芻性沉思問(wèn)卷（event related rumination inventory，ERRI）該問(wèn)卷由董超群等［12］譯制而來(lái)，包括侵入性和目的性反芻性沉思2個(gè)維度共20個(gè)條目組成。采用Likert4級(jí)評(píng)分法，0分為“從來(lái)沒(méi)有這種想法”、3分為“經(jīng)常發(fā)生這種想法”，總分0～60分，得分越高說(shuō)明個(gè)體的認(rèn)知加工水平越高。該量表兩維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.93和0.85。

1.3 調(diào)查方法

問(wèn)卷由統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查前向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明調(diào)查的目的和方法。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放和回收，對(duì)有漏項(xiàng)和有歧義的條目進(jìn)行檢查和補(bǔ)充。本研究共發(fā)放問(wèn)卷115份，剔除無(wú)效問(wèn)卷5份，有效回收問(wèn)卷110份，有效回收率為95.65%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率等表示；家庭關(guān)懷度、反芻性沉思和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間的關(guān)系采用Spearman相關(guān)分析，采用Amos17.0軟件進(jìn)行路徑分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌術(shù)后化療患者一般資料

本研究共納入患者110例，年齡28～59歲，平均（43.41±5.51）歲。文化程度：小學(xué)及文盲35例，初中或中專30例，大專及以上45例?；橐鰻顟B(tài)：已婚102例，未婚8例。家庭結(jié)構(gòu)：核心家庭32例，主干家庭69例，聯(lián)合家庭9例。

2.2 宮頸癌術(shù)后化療患者家庭關(guān)懷度評(píng)分

本組患者家庭關(guān)懷度的總分為（8.22±1.45）分，各維度得分分別為：親密度（1.73±0.38）分、情感度（1.69±0.27）分、成長(zhǎng)度（1.52±0.45）分、適應(yīng)度（1.41±0.34）分和合作度（1.31±0.44）分。家庭關(guān)懷度良好者78例（70.91%），中度障礙者27例（24.55%），重度障礙者5例（4.55%）。

2.3 宮頸癌術(shù)后化療患者PTGI和ERRI評(píng)分

宮頸癌術(shù)后化療患者PTGI和ERRI評(píng)分情況見(jiàn)表1。從表1可見(jiàn)，宮頸癌術(shù)后化療患者PTGI總分為（57.87±10.27）分，ERRI總分為（25.61±10.11）分。

2.4 宮頸癌術(shù)后化療患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與家庭關(guān)懷度、反芻性沉思的相關(guān)性分析

正態(tài)性檢驗(yàn)顯示，宮頸癌術(shù)后化療患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)及反芻性沉思的個(gè)別得分不符合正態(tài)分布，所以，采用Spearman相關(guān)分析各變量之間的相關(guān)性。宮頸癌術(shù)后化療患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與家庭關(guān)懷度、反芻性沉思的相關(guān)性分析見(jiàn)表2。從表2可見(jiàn)，家庭關(guān)懷度總分、目的性反芻性沉思與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)均呈正相關(guān)（P＜0.05）。

表1 宮頸癌術(shù)后化療患者PTGI和ERRI評(píng)分情況（n=110；分，±s）

表1 宮頸癌術(shù)后化療患者PTGI和ERRI評(píng)分情況（n=110；分，±s）

注：*為創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表（posttraumatic growth inventory，PTGI），** 為事件相關(guān)反芻性沉思問(wèn)卷（event related rumination inventory，ERRI）

項(xiàng)目PTGI*欣賞生活個(gè)人力量新的可能性人際關(guān)系精神改變ERRI**侵入性反芻性沉思目的性反芻性沉思得分57.87±10.27 9.12±0.93 11.28±1.88 13.05±2.05 21.84±3.23 5.24±2.02 25.61±10.11 13.30±8.35 12.79±6.45條目均分2.76±0.49 3.04±0.31 2.82±0.47 2.61±0.41 3.12±0.46 2.52±1.01 1.82±0.51 1.35±0.82 1.24±0.63

表2 宮頸癌術(shù)后化療患者家庭關(guān)懷度、反芻性沉思和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的相關(guān)性（n=110，r）

2.5 宮頸癌術(shù)后化療患者家庭關(guān)懷度、反芻性沉思和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的路徑分析

以家庭關(guān)懷度為自變量，目的性反芻性沉思為中介變量，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)為應(yīng)變量，建立假設(shè)模型。在運(yùn)算過(guò)程中，對(duì)假設(shè)模型進(jìn)行修正，最后模型的擬合數(shù)據(jù)顯示，擬合優(yōu)度檢驗(yàn)為1.122、擬合優(yōu)度指數(shù)為0.951、基準(zhǔn)化適合度指標(biāo)為0.980、相對(duì)適合度指標(biāo)為0.931、增量適合度指標(biāo)為0.941、近似誤差均方根為0.03、比較適合度指標(biāo)為0.955。一般來(lái)說(shuō)，擬合優(yōu)度檢驗(yàn)越接近1，表示模型擬合越好；擬合優(yōu)度指數(shù)、基準(zhǔn)化適合度指標(biāo)、相對(duì)適合度指標(biāo)、增量適合度指標(biāo)值大于0.90；漸進(jìn)殘差均方和平方根小于0.08表示擬合合理［13］。上述擬合指數(shù)顯示假設(shè)模型的擬合度較好，說(shuō)明修正后的假設(shè)模型成立，最終得到宮頸癌術(shù)后化療患者家庭關(guān)懷度、反芻性沉思和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的關(guān)系模型。宮頸癌術(shù)后化療患者家庭關(guān)懷度、反芻性沉思和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的路徑分析圖見(jiàn)圖1。反芻性沉思的間接效應(yīng)為家庭關(guān)懷度對(duì)目的性反芻性沉思直接效應(yīng)的路徑系數(shù)與目的性反芻性沉思對(duì)宮頸癌術(shù)后化療患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)直接效應(yīng)的路徑系數(shù)的乘積［13］。從圖1可見(jiàn)，家庭關(guān)懷度對(duì)宮頸癌術(shù)后化療患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)有直接預(yù)測(cè)作用（r＝0.65，P＜0.05），家庭關(guān)懷度對(duì)目的性反芻性沉思有直接預(yù)測(cè)作用（r＝0.82，P＜0.05），并通過(guò)目的性反芻性沉思的中介作用間接影響創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，其間接效應(yīng)為0.76（0.82×0.93），中介效應(yīng)占總效應(yīng)的53.90%［總效應(yīng)1.41=0.65+0.76］，表明目的性反芻性沉思在家庭關(guān)懷度對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)中起部分中介作用。

圖1 患者家庭關(guān)懷度、反芻性沉思與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的路徑分析圖

3 討論

3.1 宮頸癌術(shù)后化療患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、家庭關(guān)懷度和反芻性沉思現(xiàn)狀

宮頸癌術(shù)后化療雖是一種創(chuàng)傷經(jīng)歷，但患者依然存在創(chuàng)傷后成長(zhǎng)［3］。研究顯示［14］，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)可消除部分與癌癥有關(guān)的不良因素，使患者樂(lè)觀面對(duì)疾病并接受治療。本組患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分及各維度得分處于中等水平，結(jié)果與彭青等［3］的研究結(jié)果相近，說(shuō)明患者在經(jīng)歷疾病導(dǎo)致身體完整性缺失和化療副作用的過(guò)程中，能產(chǎn)生創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，但其水平還有待提升。提示臨床護(hù)理人員在關(guān)注該類患者心理健康問(wèn)題時(shí)，不能忽略患者在抗擊癌癥過(guò)程中這一內(nèi)在的、積極的心理資源的評(píng)估和挖掘。本組患者家庭關(guān)懷度得分為（8.22±1.45）分，提示患者家庭功能良好，可能與該組患者主要以已婚為主（92.73%）、主干和核心家庭占大多數(shù)有關(guān)（91.82%）。分析家庭關(guān)懷度各維度發(fā)現(xiàn)，合作度得分最低，可能是人們通常將宮頸癌發(fā)病與不潔性行為聯(lián)系在一起，導(dǎo)致部分患者家屬對(duì)宮頸癌的傳染途徑和治療知識(shí)缺乏，故家屬不能與其正確面對(duì)并共同作出決定。

此外，本組患者反芻性沉思得分顯著低于乳腺癌患者［6，15］，但與血液透析患者的分值接近［7］；目的性反芻性沉思的得分低于侵入性反芻性沉思，提示宮頸癌術(shù)后化療患者雖能產(chǎn)生積極的認(rèn)知評(píng)價(jià)，但因疾病對(duì)生育和性功能等方面的影響，其仍存在消極的、非適應(yīng)性的認(rèn)知。因不同的反芻性沉思類型直接影響個(gè)體創(chuàng)傷后的心理調(diào)適［16］，故在護(hù)理中不僅應(yīng)評(píng)估宮頸癌術(shù)后化療患者的反芻性沉思水平，還要識(shí)別并深入分析反芻性沉思的內(nèi)容，以促進(jìn)侵入性反芻性沉思向目的性反芻性沉思的轉(zhuǎn)化，進(jìn)而改變患者的認(rèn)知狀況。

3.2 家庭關(guān)懷度對(duì)宮頸癌術(shù)后化療患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)具有正效應(yīng)的作用

家是人類生活作息最基本和最重要的場(chǎng)所，家庭成員的關(guān)懷和價(jià)值觀可直接影響患者的健康狀況、疾病預(yù)后，甚至整個(gè)家庭功能的運(yùn)行。宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)第一大惡性腫瘤，其對(duì)患者本人和家庭的影響都不可小覷。本研究顯示，家庭關(guān)懷度對(duì)宮頸癌術(shù)后化療患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)具有正效應(yīng)的作用，可見(jiàn)家庭關(guān)懷度對(duì)促進(jìn)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的成長(zhǎng)尤其重要。原因可能是家庭成員的關(guān)懷激發(fā)了患者的潛能、拓展了認(rèn)知范圍、重建了與宮頸癌術(shù)后化療更為契合的認(rèn)知圖式，有利于其主動(dòng)形成積極的認(rèn)知加工方式，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的發(fā)生發(fā)展。因此，護(hù)理工作可延伸到關(guān)注宮頸癌術(shù)后化療患者的家庭資源方面，以營(yíng)造適宜患者認(rèn)知加工的家庭環(huán)境，如：可通過(guò)與患者家屬交流等方式關(guān)注和評(píng)估宮頸癌術(shù)后化療患者的家庭關(guān)懷度水平，對(duì)于家庭關(guān)懷度不理想的患者，可嘗試從家庭功能［3，15］和家庭成員（尤其是配偶）［17-19］方面來(lái)構(gòu)筑和優(yōu)化家庭關(guān)懷度，以促進(jìn)其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的形成。

3.3 反芻性沉思在家庭關(guān)懷度和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間的中介作用

反芻性沉思是指經(jīng)歷創(chuàng)傷性或危機(jī)性事件后，促使個(gè)體認(rèn)識(shí)加工的重要指標(biāo)和核心過(guò)程［16］。本研究顯示，目的性反芻性沉思不僅對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)有直接正效應(yīng)，還在家庭關(guān)懷度和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)中起中介作用。即理想的家庭關(guān)懷度通過(guò)有目的的反芻性沉思，能促進(jìn)宮頸癌術(shù)后化療患者認(rèn)知圖式的重構(gòu)和適應(yīng)，從而促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的發(fā)生和發(fā)展。此外，家庭關(guān)懷度對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的直接效應(yīng)（0.65），其效應(yīng)值小于家庭關(guān)懷度通過(guò)目的性反芻性沉思對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的間接效應(yīng)（0.76），說(shuō)明目的性反芻性沉思是家庭關(guān)懷度影響創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的重要變量，這與李紅［6］、劉小蘭等［7］認(rèn)為，目的性反芻性沉思是社會(huì)支持與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間的重要環(huán)節(jié)的研究結(jié)果一致。因此，當(dāng)護(hù)理人員擬通過(guò)家庭關(guān)懷度提高宮頸癌術(shù)后化療患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)時(shí)，不能忽視作為創(chuàng)傷后認(rèn)知加工的核心過(guò)程—目的性反芻性沉思對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)所產(chǎn)生的影響，同時(shí)可縱向關(guān)注患者化療不同階段目的性反芻性沉思的變化特征及其對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的作用規(guī)律等［16］。

3.4 本研究的局限性

本研究為橫斷面設(shè)計(jì)，且單中心調(diào)查，今后將進(jìn)一步進(jìn)行多中心的研究；采取便利抽樣法，故研究結(jié)果對(duì)說(shuō)明宮頸癌術(shù)后化療患者復(fù)雜的心理變化尚存在局限性，以后將采用質(zhì)性與量性相結(jié)合的方法進(jìn)行完善；本研究未涉及疾病不確定感、希望等變量對(duì)該類患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響，有待在未來(lái)的研究中再求證。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，宮頸癌術(shù)后化療患者家庭關(guān)懷度和目的性反芻性沉思對(duì)其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)存在相關(guān)性；并且目的性反芻性沉思在患者家庭關(guān)懷度和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)之間存在中介作用。在對(duì)宮頸癌術(shù)后化療患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平進(jìn)行干預(yù)時(shí)，可通過(guò)增強(qiáng)患者家庭關(guān)懷度及引導(dǎo)患者進(jìn)行積極的疾病后沉思，提高其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。