腎移植受者家庭關懷度與免疫抑制劑服藥依從性的相關性

黃媛媛，傅巧美，楊媛媛，金萍

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院泌尿外科，江蘇南京，210008）

腎移植受者為避免排斥反應的發生，需終身定時、定量、正確聯合服用免疫抑制劑（immunosuppressive medication，ISM）。ISM服藥依從性是確保腎移植受者長期存活的關鍵。但研究顯示［1-2］，腎移植受者ISM服藥依從性并不樂觀，ISM服藥不依從率高達 36%［3］。江宏等［4］報道在常規健康教育 6 個月、1年和2年時，ISM服藥不依從率分別為20%、36%和48%。腎移植受者的ISM服藥依從性即使有較小的偏差，都可影響療效，降低5年、10年的生存率［5］。社會支持是影響腎移植受者ISM服藥依從性的主要因素［6-7］。腎移植受者長期生活在家中，家庭支持作為社會支持的重要組成部分，以家庭為中心的干預可改善其ISM的服藥依從性［8］，但家庭關懷度與腎移植受者ISM服藥依從性的研究較少報道。為提高腎移植受者ISM服藥依從性提供新思路，本研究對腎移植受者的家庭關懷度和ISM服藥依從性進行調查，并分析兩者間的關系，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，抽取2014年1月至2018年3月在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院就診的腎移植受者90例。納入標準：年齡≥18周歲；首次接受腎移植術；腎移植術后時間≥3個月；具備基本的閱讀理解能力且自愿參加本研究。排除標準：合并重要臟器嚴重并發癥；近期家中發生重大負性生活事件。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 由研究者自行設計，用于記錄患者的社會人口學特征和臨床資料，如性別、年齡、居住地、婚姻狀況、教育程度、醫保支付形式、家庭類型、器官來源等。

1.2.2 家庭關懷度指數量表（family APGAR index，APGAR）腎移植受者家庭功能的評估由APGAR［9］來完成。該量表包括適應度、合作度、成長度、情感度及親密度5個維度；采用3分制評分法，即“幾乎很少”為0分，“有時這樣”為1分，“經常這樣”為2分；總分值越高提示家庭功能越好。0～3分表示家庭功能嚴重障礙，4～6分表示家庭功能中度障礙，7～10分則表示家庭關懷度好。本研究量表的 Cronbach’s α 系數為0.857。

1.2.3 ISM 服藥依從性 Basel量表 該量表［10］用于評估腎移植受者過去4周的服藥依從性。內容包括不按時服藥、不按劑量服藥、漏服藥、不連續服藥4個條目。采用Likert 6級計分（1=每天；2=大于 1 次/周；3=1 次/周；4=1 次/2 周；5=1 次/月；6=從來沒有）；總分值范圍4～24分，得分越高說明服藥依從性越好。若4個條目的得分均為6分，則代表服藥依從性好，否則提示服藥依從性差。本研究量表 Cronbach’s α 系數為0.798。

1.3 調查方法

在調查前征得調查對象的同意，上述調查問卷均由經統一培訓的研究者當場發放和回收；同時檢查患者填寫有無漏項和解釋有歧義的條目，并予以完善。本研究共發放調查問卷95份，回收有效問卷90份，有效回收率為94.74%。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS18.0軟件進行統計學分析。患者一般資料采用描述性統計分析；連續型變量資料采用均數±標準差表示，不同ISM服藥依從性的患者組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。對影響ISM服藥依從性的變量采用Logistic回歸分析進行篩選。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同特征腎移植受者ISM服藥依從性現狀

本研究共納入患者90例，年齡24～65歲，平均（45.12±11.32）歲；居住地在城鎮 85例，農村 5例；器官來源為親體腎30例，捐獻60例。ISM服藥依從性總分為（20.98±3.13）分，51 例（56.67%）受者ISM服藥依從性好，39例（43.33%）受者服藥依從性差。在服藥依從性差的受者中，不按時服藥14例（35.90%）；漏服藥5例（12.82%）。不同特征腎移植受者ISM服藥依從性情況的比較見表1。由表1可見，不同性別、婚姻狀況、教育程度、醫療支付形式和家庭類型的腎移植受者，其ISM服藥依從性比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 不同特征腎移植受者ISM服藥依從性情況的比較 n/%

2.2 腎移植受者家庭關懷度現狀

90例腎移植受者的家庭關懷度得分為（8.38±1.67）分，家庭關懷度理想。各維度得分按從高到低排序為：親密度（1.83±0.45）分、情感度（1.71±0.23）分、成長度（1.53±0.41）分、適應度（1.38±0.42）分、合作度（1.29±0.31）分。家庭關懷度良好者59例（65.56%），中度障礙者 27 例（30.00%），重度障礙者 4例（4.44%）。

2.3 不同ISM服藥依從性腎移植受者家庭關懷度得分比較

不同ISM服藥依從性腎移植受者家庭關懷度得分比較見表2。從表2可見，不同服藥依從性患者家庭關懷度總分，適應度和合作度維度得分比較，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。

2.4 腎移植受者家庭關懷度對ISM服藥依從性影響的多因素分析

將腎移植受者ISM服藥依從性作為因變量，有統計學意義的變量（總家庭關懷度、適應度及合作度）作為自變量，進行Logistic回歸分析，分析結果見表3。從表3可見，總家庭關懷度、適應度和合作度是腎移植受者ISM服藥依從性的影響因素（均 P＜0.05）。

表2 不同ISM服藥依從性腎移植受者家庭關懷度得分的比較（分，±s）

表2 不同ISM服藥依從性腎移植受者家庭關懷度得分的比較（分，±s）

項目 t P總家庭關懷度親密度情感度成長度適應度合作度依從性好（n=51）8.51±1.79 1.81±0.41 1.65±0.23 1.50±0.32 1.48±0.54 1.43±0.47依從性差（n=39）7.03±1.11 1.79±0.31 1.66±0.33 1.55±0.48 1.12±0.26 1.02±0.36 5.328 3.432 3.521 3.676 4.543 4.439＜0.001 0.081 0.076 0.071 0.002 0.003

表3 腎移植受者家庭關懷度對ISM服藥依從性影響的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 腎移植受者ISM服藥依從性現狀

腎移植受者ISM服藥依從性差不但影響預后，而且降低5年、10年的生存率［11］。本研究顯示，有43.33%的腎移植受者ISM服藥依從性差，低于滕沙等［12］的研究結論（54.9%），但與尚雅彬［6］的研究結果相近，提示有近半的患者至少在某一方面未按醫囑服藥。在各維度中，不按時服藥的發生率最高（35.90%），其次是漏服藥（12.82%）。不按時服用ISM難以維持穩定且有效的血藥濃度，而漏服則因血藥濃度過低易致免疫抑制不足而誘發排斥反應。因考慮到即使是很小的ISM服藥依從性違規行為也可造成嚴重的臨床后果，如移植腎失功、再次移植等，臨床應加強對腎移植受者ISM服藥依從性的關注。如采用特異性量表評估腎移植受者ISM的服藥依從性，或通過質性訪談了解ISM服藥依從性差的深層原因［6，12］，并針對薄弱環節制定個體化的服藥方案。

3.2 腎移植受者家庭關懷度現狀

家庭是人類生活最基本、最重要的單元，家庭成員的價值觀及關懷度可影響患者的健康狀態、生活質量，甚至整個家庭功能的發揮。本研究中家庭關懷度分值為（8.38±1.67）分，家庭關懷度理想，這可能與該群患者中已婚、核心和主干家庭占多數有關（分別為88.89%、82.22%）。在各維度中，親密度得分最高，合作度得分最低。親密度指家庭成員間共享相聚時光、金錢和空間的程度。尿毒癥患者在飽受透析、嚴格容量管理和長期待腎后，腎移植賦予了其新生，提高了生活質量。不管是受者還是家屬，在經歷“劫后余生”后，家庭成員心懷感激，更珍惜與家人共聚的時光。合作度指家庭成員分擔責任并共同作出決定的程度。本研究受者合作度低，原因可能是有近50%以上的腎移植受者在術前會高估術后效果［13］，并最終影響其術后心理和壓力應對［13］，故易導致家屬不能與其共同面對并共同作出決定。

3.3 家庭關懷度對腎移植受者ISM服藥依從性的影響

3.3.1 家庭關懷度 基于家庭視角的干預策略可提高腎移植受者ISM的服藥依從性［8，14］。本研究結果顯示，家庭關懷度越理想，其ISM服藥依從性越好，這與家庭及社會支持是腎移植受者ISM服藥依從性的影響因素的研究結果一致［6-7］。家屬的鼓勵和支持可提高患者對ISM不良反應的耐受閾值［8］；家庭成員的有效監督，可降低患者由于自覺癥狀好轉或惡化而隨意調整用藥方案的風險，從而提高服藥依從性。提示臨床在識別、篩查腎移植受者對ISM服藥依從性時，不能忽視家庭關懷度對服藥依從性所產生的影響，即要納入對腎移植受者家庭關懷度的評估（尤其是配偶）［15］，如將腎移植受者和家庭成員看成是一個治療單位、調動家庭的有效力量等，再根據評估結果制定改善服藥依從性的方案。

3.3.2 適應度 適應度是指家庭遭遇危機時，利用家庭內、外部資源解決問題的能力。腎移植手術雖使患者重獲第二次生命，但他們仍是一個特殊的群體，需終身服用免疫抑制劑、經濟負擔重、并發癥多、角色適應困難等［16］，故腎移植受者在生理、心理方面都離不開家庭的關懷和支持。家庭作為最具價值的支持系統，在面對受者術后諸多問題時如家庭的應對和適應困境能力下降，則受者從家庭內部所獲得的支持資源受限；而適應度差則易致受者選擇消極的應對方式，從而影響其ISM的服藥依從性。提示臨床可通過觀察、溝通、交流、使用特異性量表等方式，及時發現并評估家庭成員是否存在腎移植疾病知識的缺乏及程度；針對知識缺乏的家庭成員，予以針對性地健康宣教或通過參加腎友會等方式，進行家庭修復和提高成長潛力，進而提高家庭適應度，降低受者ISM服藥依從性不理想的風險。

3.3.3 合作度 本研究顯示，合作度影響腎移植受者ISM服藥依從性，即合作度越低，受者ISM服藥依從性越不理想。分析原因可能是在傳統的家庭觀念中，經濟地位決定話語權。一個家庭往往由經濟地位高的人來決定或承擔主要責任。經濟貧困的腎移植受者和家庭，難以支付昂貴的抗排異藥及抗病毒藥的費用，家庭成員分擔責任并共同作出決定出現障礙，從而影響服藥依從性。尚雅彬［6］報道家庭經濟收入低的腎移植受者其ISM的服藥依從性更差，同樣也佐證了這一點。此外，家庭成員對腎移植受者ISM服藥必要性的認識，如術后即需終身服藥且不可停服、不可漏服等，也激發、加強了家庭成員和受者一起共同做出服藥意愿的決定和決心。提示臨床應關注家庭成員的監督指導、關愛對提升受者ISM服藥依從性重要性的認識教育［8］，并可引導家庭成員間多溝通和交流，促進家庭功能的發揮［17］，以改善合作度，提高ISM服藥依從性。

4 結論

本結果表明，腎移植受者ISM的服藥依從性待提高；家庭關懷度尚理想。家庭關懷度、適應度、合作度對腎移植受者ISM服藥依從性有影響，臨床應據此采取差異化的干預策略，以提高ISM的服藥依從性。