人參果總皂苷聯合二丁酰環磷腺苷鈣治療慢性心力衰竭合并緩慢性心律失常療效觀察

莊 紅，蔣 偉，姚 峰，鄒 勇，劉 波，黃 璐，楊 萍，代 天，張蘇川

(湖北省武漢市第六醫院,湖北 武漢 430015)

心力衰竭是臨床十分常見的一種因各種心臟病變引起的心功能不全癥候群，是多種心血管病變的終末期，好發于老年人群。心律失常亦是老年人群中常見病變，其發病率極高，一度被認為是機體正常“老化”現象，因此心力衰竭患者大多也伴有心律失常，在一定程度上增加了治療困難[1]。洋地黃類藥物是臨床治療心力衰竭的常用藥物，但其不良反應可引起心律失常發生，因此在對慢性心力衰竭合并緩慢性心律失常患者的治療中不宜應用洋地黃類藥物而使治療受到一定限制，尋找一種抗心律失常安全有效的方法是急需解決的問題[2]。2015年8月—2017年4月我院在對慢性心力衰竭合并緩慢性心律失常患者的治療中聯合應用人參果總皂苷及二丁酰環磷腺苷鈣，獲得較滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期在我院進行治療的92例慢性心力衰竭合并緩慢性心律失常患者，均符合《老年心血管病學》[3]關于慢性心力衰竭合并緩慢性心律失常診斷標準。患者年齡>40歲；無研究用藥禁忌證；有較明顯基礎心臟病史；心功能NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級；超聲心動圖檢查左室射血分數(LVEF)不足45%和/或二尖瓣血流E峰/A峰(E/A)不足1.0；患者其他身體狀況良好，具有治療耐受性；意識清晰，可進行良好溝通；依從性好，積極配合治療；患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。排除過敏體質者，伴非心力衰竭所致呼吸困難者，呼吸衰竭或是慢性阻塞性肺疾病者，血肌酐水平>220 μmol/L者，血液、精神、內分泌功能障礙或較嚴重心肝腎功能異常者，急性肺栓塞者，惡性腫瘤者，近期內急性心肌梗死或其他急性腦血管病發作者，近1個月內血管重建治療者，中斷治療者。將符合上述標準患者隨機分為2組：對照組46例，男26例，女20例；年齡46～77(58.4±7.1)歲；病程(4.4±0.7)年(5個月～6年)；心功能NYHA分級：Ⅲ級32例，Ⅳ級14例；原發病變：冠心病19例，擴張型心肌病11例，高血壓性心臟病10例，瓣膜病6例。觀察組46例，男27例，女19例；年齡44～79(58.6±6.5)歲；病程(4.7±0.6)年(6個月～8年)；心功能NYHA分級：Ⅲ級30例，Ⅳ級16例；原發病變：冠心病21例，擴張型心肌病12例，高血壓性心臟病9例，瓣膜病4例。2組患者性別、年齡、病程、心功能分級以及原發病變情況比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2治療方法 2組患者均常規應用利尿劑、醛固酮受體拮抗劑等進行治療，同時給予吸氧、糾正水電解質平衡紊亂、低鹽低脂飲食等營養支持，對照組患者給予二丁酰環磷腺苷鈣(上海第一生化藥業有限公司生產，國藥準字H31033649)40 mg溶于5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，連續2周。觀察組在對照組治療基礎上給予人參果總皂苷(振源膠囊，吉林省集安益盛藥業股份有限公司，國藥準字Z22026091)口服，2粒/次，3次/d，連續4周。

1.3觀察指標 ①臨床療效：治療2周后統計2組臨床療效。顯效：各項癥狀均得到明顯改善或消失，癥狀等級及心功能均改善2級或以上，超聲檢查心功能明顯改善；有效：各項癥狀均較治療前有所改善，癥狀等級及心功能均改善1級或以上，超聲檢查心功能有所好轉；無效：各項癥狀、體征、心功能分級以及超聲檢查心功能均無變化甚至加重，或是患者死亡[4]。顯效+有效為治療總有效。②分別于治療前及治療2周后應用超聲心動圖及動態心電圖檢測2組患者左室射血分數(LVEF)及24 h平均心率。③分別于治療前及治療2周后抽取患者清晨空腹靜脈血，應用ELLSA法測定內皮素-1(ET-1)及基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平。④統計2組不良反應發生情況。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

2.22組治療前后LVEF和心率比較 治療前2組LVEF及心率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療后2組LVEF及心率均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后LVEF和心率比較

2.32組治療前后ET-1和MMP-9水平比較治療前2組ET-1和MMP-9水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療后2組ET-1和MMP-9水平均明顯下降(P均<0.05)，且觀察組ET-1和MMP-9水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后ET-1和MMP-9水平比較

2.42組不良反應發生情況比較 對照組用藥后發生惡心2例，頭暈4例，腹脹2例，總發生率為17.4%；觀察組用藥后發生惡心3例，頭暈3例，腹脹1例，總發生率為15.2%。2組不良反應總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，且經相應對癥處理后均消失，無嚴重不良反應發生。

3 討 論

慢性心力衰竭的發生、發展是一個十分復雜的病理生理過程，在這一過程中神經內分泌的激活和過代償、細胞因子平衡紊亂均在心力衰竭發展過程中起到促進作用，同時心率變化也對心功能狀態具有重要影響[5]。心率改變與心搏量和心排血量相關(心排血量=心搏量×心率)，在一定范圍內，心率升高可促進心排血量，但若心率過度加快，心室舒張期縮短，心室充盈不足，心搏量隨之降低，心排血量也會相應下降；同時，若心率過慢，心臟舒張期延長，心室充盈達到最大限度后即使再增加舒張時間也不會升高心搏量，心排血量亦不會增加[6]。因此，心率過快或過慢均會對心排血量造成一定影響，及時糾正心律失常對改善心功能有積極作用[7]。ET-1主要由血管內皮細胞、成纖維細胞以及心室細胞組成，促心肌肥厚效果顯著，可誘導I型膠原和成纖維細胞表達，促使組織纖維化和重塑，增加心肌細胞凋亡[8]。MMP-9屬鈣鋅依賴蛋白水解酶，由巨噬細胞以及平滑肌細胞分泌、表達，具有降解膠原以及蛋白作用。在機體動脈粥樣硬化發生早期，MMP-9在血管平滑肌細胞的遷移、增生以及斑塊形成過程中發揮重要作用，當血漿中MMP-9含量升高時，導致心肌肥厚，細胞凋亡加劇[9]。由此可見，ET-1及MMP-9在血漿中的高表達與心力衰竭的發生、發展密切相關，是反映慢性心力衰竭病變程度的敏感指標。

二丁酰環磷腺苷鈣是臨床治療慢性心力衰竭合并緩慢性心律失常的常用藥物，其是環磷腺苷衍生物的一種，屬蛋白酶激活劑，具有強效細胞滲透作用，其經血液進入人體后可快速到達病灶，同時因該藥可抵抗磷酸二酯酶降解作用，因此可維持更為持久的藥物作用[10]。二丁酰環磷腺苷鈣用于慢性心力衰竭合并緩慢性心律失常治療的主要作用機制為[11-12]：可同時對蛋白激酶A和蛋白激酶產生激活作用，以促進機體內三羧酸循環以及氧化磷酸化反應，激活蛋白質、酶類以及機體多種反應，生成大量ATP，改善細胞及能量代謝；可清除自由基，改善微循環，擴張冠狀動脈，減輕心臟收縮后負荷，維持心肌細胞的正常血供和代謝；可通過對竇房節P細胞功能的改善發揮抗心律失常作用，可增強心肌收縮力，改善左心室泵功能。但二丁酰環磷腺苷鈣單一治療效果往往達不到滿意，隨著研究的不斷深入，中西醫結合治療方案被提出并廣泛應用。

中醫學將慢性心力衰竭合并緩慢性心律失常歸于“胸痹”范疇，認為其發病主要是因心陽不振、瘀血阻滯以及痰飲內停引起，臨床治療也應以益氣養陰、活血化瘀為主[13]。人參果總皂苷是由中藥人參成熟果實中提取所得，人參具有補益元氣、復脈固脫作用，促進血運順暢，氣旺則可促津行，致心脈通。實驗研究發現，人參果總皂苷對因再灌注或是心肌缺血所致損傷具有顯著保護作用，其可拮抗休克及心律失常以保護心肌，有效改善機體血流動力學，發揮強心作用，通過改善心肌代謝增加內源性抗氧化酶活性，緩解氧自由基損傷，同時還可有效改善心室重構[14-15]。

本研究結果顯示，治療后觀察組總有效率明顯高于對照組， LVEF及心率均明顯高于對照組， ET-1和MMP-9水平均明顯低于對照組，2組不良反應經相應對癥處理后均消失，無嚴重不良反應發生。說明在對慢性心力衰竭合并緩慢性心律失常患者的治療中聯合給予人參果總皂苷和二丁酰環磷腺苷鈣，可明顯改善臨床癥狀并有明顯提升心率作用，可顯著降低ET-1和MMP-9水平，以有效阻止心肌細胞凋亡，改善心功能，進一步提升治療效果，具有明顯臨床治療優勢。