七氟醚吸入麻醉對急性顱內出血開顱手術患者的腦保護作用

靳 樂,黃海燕

(陜西省核工業215醫院,陜西 咸陽 712000)

急性顱內出血是神經外科常見危癥之一，開顱手術是其重要治療手段之一，可迅速有效地清除血腫，降低顱內壓，保護腦組織和腦神經，但開顱手術往往因顱腦組織病理生理病變、術中麻醉、拔管等操作均會引起病灶周圍正常腦組織機械性創傷，引起血壓升高，繼而加重腦出血病情，并易誘發腦水腫等腦損害[1]。因此，在急性顱內出血開顱手術麻醉中，不但要滿足手術要求，而且還需重視腦保護，以保護腦功能，減輕顱腦功能受損，保障開顱手術治療效果。有研究報道，七氟醚對顱腦腫瘤外科手術所引起的腦損傷有一定的神經保護作用[2]。但七氟醚對急性顱內出血開顱手術的腦保護作用的研究相對較少，對此，本研究對近年我院收治的78例急性顱內出血開顱手術患者在常規麻醉基礎上結合七氟醚吸入麻醉，旨在分析七氟醚在急性顱內出血開顱手術患者腦保護中的應用價值，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2016年2月—2017年1月我院收治的156例急性顱內出血患者，均符合《神經外科學》[3]的診斷標準，且經CT和/或MRI檢查確診，出血部位均位于基底節區，均符合開顱指征；年齡40～79歲，美國麻醉醫師協會ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，格拉斯哥昏迷指數(GCS評分)為6～13分；均采用開顱手術治療，且均由我院同一神經外科醫師醫療團隊完成；所有患者家屬均對本研究知情，且簽署知情同意書，并經我院倫理委員會批準。排除合并惡性腫瘤、繼發性腦出血、心肝腎嚴重功能障礙、凝血功能障礙者，對本研究麻醉藥物過敏者，發病前合并顱腦功能障礙者，患者入院前存在精神障礙、臨床資料不全、正接受其他臨床試驗研究者。按照隨機平行分組法分為2組：觀察組78例，其中男42例，女36例；年齡41～75(62.3±5.4)歲；出血量35～62(45.9±4.3)mL。對照組78例，其中男45例，女33例；年齡42～79(65.2±4.8)歲；出血量37～64(55.8±4.2)mL。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組術前均予以阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g肌注，2組入室后插管前誘導采用咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，待快速誘導后氣管插管，并按照常規參數設置行機械通氣。觀察組術中采用1%～2%七氟醚低流量持續吸入直至術畢，丙泊酚2～4 mg/(kg·h)持續泵入維持麻醉深度。對照組術中予以丙泊酚6～9 mg/(kg·h)持續泵入。術中密切監測2組腦電雙頻指數，并維持在40～65之間，同時監測Sp(O2)、HR和麻醉深度以調整藥物劑量，若發生低血壓，予以多巴胺等血管活性藥物調節血壓。

1.3觀察指標 ①2組患者分別于麻醉誘導前(t0)、手術2 h(t1)、術畢(t2)、術后24 h(t3)4個時間點抽取肘部靜脈血3～5 mL，4 000 r/min離心10 min，取血清樣本并置于-40 ℃冰柜中保存待測。采用酶聯免疫吸附測定法(ELISA)檢測血清星形膠質源性蛋白(S100β)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司提供，嚴格按照試劑盒說明操作。②分別于t0～t2時同步記錄頸內靜脈球血氣分析結果，對比2組頸靜脈球部氧飽和度[Sjv(O2)]，Sjv(O2)正常值為55%～75%。③對比2組術后神經功能。采用美國國立衛生院神經功能缺損評分量表(NIHSS)評定，共11個帷幕，評分范圍0～42分，分數越高神經受損越嚴重。

2 結 果

2.12組不同時間點S100β和NSE水平比較 2組t1～t3時血清S100β、NSE水平均高于同組t0時點(P均<0.05)，且呈上升趨勢，其中觀察組t1～t3時血S100β、NSE水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1及表2。

表1 2組不同時間點S100β水平比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表2 2組不同時間點NSE水平比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組不同時間點IL-6和TNF-α水平比較2組t1～t3時IL-6、TNF-α水平均明顯高于t0時點(P均<0.05)，且呈上升趨勢，其中觀察組t1～t3時IL-6、TNF-α水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3及表4。

2.32組不同時間點Sjv(O2)時點 2組t1～t2時Sjv(O2)均高于t0時點(P均<0.05)，且觀察組t1～t2時Sjv(O2)均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表5。

表3 2組不同時間點IL-6水平比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表4 2組不同時間點TNF-α水平比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表5 2組不同時間點Sjv(O2)比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.42組術后神經功能比較 觀察組術后NIHSS評分為(6.25±0.14)分，明顯低于對照組的(17.38±0.75)分，組間比較差異有統計學意義(t=11.841，P<0.05)。

3 討 論

近年來，盡管隨著開顱手術和麻醉技術的不斷發展，但腦功能障礙仍是影響急性顱內出血臨床預后的重要因素，因此如何減輕神經系統損傷，加強腦保護則成為臨床醫師重要研究課題之一。有研究報道，開顱手術時產生的級聯炎性反應、腦組織缺氧是導致開顱手術腦損傷重要危險因素之一[4]。另有研究報道，麻醉藥物的應用和合理搭配有助于抑制炎性反應、腦組織缺氧缺血，對腦神經保護有積極的臨床價值[5]。

七氟醚吸入麻醉具有起效快、作用強等特征，而且近年有研究報道，七氟醚還可減輕腦缺血再灌注損傷，加強腦保護等作用[6]。在相關動物實驗模型研究中，七氟醚在缺血再關注損傷大鼠模型中，可通過激活細胞外信號激酶通路，開放鈉鉀泵通路，減輕炎性反應，繼而發揮腦神經保護作用[7]。此外，七氟醚可直接作用于腦血管平滑肌，有助于擴張血管，降低腦血管阻力，增加腦血流，從而為腦組織提供充足氧供[8]。另有研究指出，根據流量-代謝偶聯機制，充足氧供下，可降低腦細胞代謝率，降低輟耗量，降低顱內壓[9]。

S100β、NSE是監測早期腦缺血損傷的重要診斷指標，其中S100β是一種神經膠質標記蛋白，具有廣泛的生物活性，特異性較高，與血腦屏障和腦損傷關系密切，當大腦受到缺氧、缺血性損傷時，腦組織中的膠質細胞產生并釋放S100β蛋白，并從受損的神經細胞中溢出經血腦屏障進入血液，因此顱腦損傷程度越重，S100β峰值則越高[10-11]；NSE主要源于神經元細胞，當腦組織受損時，神經細胞和神經內分泌細胞可釋放NSE，并經受損的血-腦脊液屏障入血，因此該指標可作為開顱手術后腦組織繼發性神經元損傷重要指標之一[12-13]。本研究結果顯示，2組t1～t3時血S100β、NSE水平均明顯高于同組t0時，但觀察組t1～t3時各試驗室指標均明顯低于對照組。結果提示，輔以七氟醚吸入麻醉有助于減輕腦缺血損傷，繼而有助于發揮腦保護作用。

有研究報道，開顱手術時腦脊液和血清IL-6、TNF-α水平顯著增高，并參與繼發性腦損傷的過程，與腦損傷嚴重程度呈正相關[14]。分析是由于開顱手術時可引起炎性反應，并激活免疫活性細胞，引起大量免疫介質釋放，繼而不但會加重急性顱腦出血病情，而且還會對腦實質造成損害[15]。IL-6是炎癥起始階段重要致炎因子，是炎性反應的促發劑，并可反應機體組織受損炎癥程度；TNF-α是一種促炎性細胞因子，并是一種組織受損應激所引起的全身炎性反應最早出現的細胞因子。另有研究證實，在開顱手術中，抑制IL-6、TNF-α等炎性介質產生及增加，有助于減輕血腦屏障損傷和腦水腫，對保護腦組織有積極的臨床價值[16]。本研究結果顯示，2組t1～t3時血S100β、NSE水平均明顯高于t0，且觀察組t1～t3時IL-6、TNF-α水平均明顯低于對照組。提示輔以七氟醚吸入麻醉有助于抑制炎性反應，對腦保護有重要作用。

Sjv(O2)可反映腦組織氧供和氧需平衡狀況，有助于間接反映腦組織對氧的利用狀況，該指標是評估腦氧代謝的金標準，Sjv(O2)值升高提示氧供充足，腦組織耗氧量相對較少，Sjv(O2)值降低提示腦組織耗氧量較大，且氧供給不足[17]。本研究結果顯示，2組t1、t2時Sjv(O2)值均高于t0，且觀察組t1、t2時Sjv(O2)值均高于同期對照組。提示2組術中及術畢時的Sjv(O2)值均維持較高水平，而觀察組的腦氧供更為充足，表明相較于單用丙泊酚，聯合七氟醚吸入麻醉更具有腦保護作用。

綜上所述，在急性顱內出血開顱手術中輔以七氟醚持續吸入維持麻醉，可抑制圍術期炎性反應，增加腦血流，為腦組織提供充足氧供，繼而有助于發揮腦保護作用，減輕術后神經功能損傷，值得臨床應用和推廣。