胃癌腹腔鏡輔助手術與開腹手術的單中心回顧性對照研究

周宏 夏加增 陳義鋼

南京醫科大學附屬無錫第二醫院普外科（江蘇無錫 214002）

外科手術一直是胃癌綜合治療中的主要治療手段，但是傳統的開腹胃癌手術對機體胃腸功能和免疫功能干擾較大［1］。由于腹腔鏡手術具有微創、局部放大、術后恢復快的優勢，在胃癌手術中得到了越來越廣泛的應用［2］。但是對于進展期胃癌，腹腔鏡手術是否有優勢，以及腹腔鏡胃癌手術遠期療效如何，目前尚有爭議［3］。雖然目前已有大型國家級醫療中心的腹腔鏡胃癌手術數據的報導，但是作為治療胃癌治療主要力量的地市級醫院的腹腔鏡手術數據還很少。我們收集2010年1月到2012年12月期間在無錫市第二人民醫院普外科手術治療的胃癌患者的臨床病理資料，對腹腔鏡與開腹手術的療效進行了比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年12月在我院進行胃癌手術治療的有隨防數據的147例胃癌患者，開腹手術組有71例，腹腔鏡手術組有76例。其中男107例，女40例，平均年齡（57.2±13.5）歲。147例胃癌患者中進展期胃癌患者共有113例，其中腹腔鏡組有51例，開腹手術組有62例。臨床病理資料見表1。

1.2 手術方法 所有患者均在氣管插管下進行全麻，并取仰臥位，進行根治性手術。采用氣管插管全麻，腹腔鏡組的術前準備同常規開腹組。根據腫瘤的位置、大小、及探查情況，胃切除方式選擇全胃切除或胃大部切除，消化道重建選用BillrothⅠ式、BillrothⅡ式或Roux?en?Y吻合。具體的手術操作方法詳見文獻［4-5］，胃周淋巴結處理按第14版日本《胃癌處理規約》的操作規范進行淋巴結的清掃［6］。腹腔鏡胃癌手術中清掃淋巴結及部分血管裸化后的圖片見1。

1.3 觀察指標 記錄手術清掃淋巴結數量，陽性淋巴結數量、術中出血量、手術時間、術后并發癥發生例數（肺部感染、切口感染及裂開、腸梗阻）。

1.4 統計學方法 應用SPSS 11.5統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，各組間數據的比較依據資料的性質，采用t檢驗或方差分析；計數資料的比較采用四格表χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。生存分析采用Kaplan?Meier生存曲線方法。檢驗水準為α＝0.05。

表1 腹腔鏡胃癌手術與開腹胃癌手術的臨床病理資料Tab.1 Clinicopathological data of laparoscopic surgery and laparotomy for gastric cancer例

2 結果

圖1 腹腔鏡胃癌根治手術清掃淋巴結及裸化血管（遠端胃切除+脾門淋巴結清掃）Fig.1 Dissection of lymph nodes and bare vessels（distal gastrectomy plus splenic hilar lymph node dissection）in a laparoscopic radical gastrectomy

2.1 臨床病理資料 兩組患者在性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑、病理分化類型、浸潤深度、陽性淋巴結清掃數量、TNM分期、美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）活動評分上差異沒有統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 術中和術后資料 腹腔鏡手術組的總淋巴結清掃數量（23.63±10.290）大于開腹組（19.31±7.080），兩者差異有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組手術時間為（3.07±0.485）h與開腹組的（2.90±0.485）h差異無統計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組手術中出血量（121.05±58.853）mL明顯少于開腹組（286.34±134.942）mL，差異有統計學意義（P＜0.05）。76例腹腔鏡輔助胃癌患者術后發生了6例術后并發癥（肺部感染、切口感染和裂開、腸梗阻），發生率為7.89%；71例開腹胃癌手術患者術后發生了15例術后并發癥，發生率為21.13%，兩者相比差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

在113例進展期胃癌患者中，腹腔鏡手術組的總淋巴結清掃數量（24.137±9.217）大于開腹組（19.806±7.339），兩者差異有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組手術中出血量（145.09±53.155）mL明顯少于開腹組（294.35±132.165），差異有統計學意義（P＜0.05）。兩者在手術時間、陽性淋巴結數、術后并發癥上差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 腹腔鏡胃癌手術與開腹胃癌手術的術中及術后參數比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative parameters between laparoscopic gastric cancer surgery and open gastric cancer surgery x±s

表3 進展期胃癌的腹腔鏡手術與開腹手術比較Tab.3 Comparison of laparoscopy and laparotomy for advanced gastric cancer x±s

2.3 生存資料 腹腔鏡組的5年總生存率為52.6%，大于開腹組的47.9%，但兩者之間差異沒有統計學意義（P＞0.05），見圖2A。腹腔鏡組的5年無瘤生存率為42.6%，大于開腹組的33.9%，但兩者之間差異沒有統計學意義（P＞0.05），見圖2B。

3 討論

圖2 腹腔鏡組與開腹組的生存率比較Fig.2 Comparison of the survival rates of the laparoscopy group and the laparotomy group

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，有研究顯示全球每年新增胃癌患者約934 000例［7］。在我國，胃癌患者的診治呈發病率和死亡率高、早期診斷率和5年生存率低的特點。雖然目前以手術為主的胃癌綜合治療有了很大的發展，但胃癌患者總體5年生存率仍只在40%左右［8］。目前，手術仍是胃癌治療的最重要手段，而相對于傳統開腹手術，腹腔鏡輔助胃癌根治術在臨床上的運用越來越廣泛，尤其是在早期胃癌的應用，其療效和安全性已得到廣泛認可，但是腹腔鏡在進展期胃癌的應用與開腹手術相比是否安全、可行目前仍有爭議，尚需要多個研究中心對這兩種手術方式比較的數據。本研究共納入了147例胃癌手術患者，其中進展期胃癌患者有113例，占76.87%。我們的研究結果表明：對于進展期胃癌來說，腹腔鏡輔助手術能取得與開腹手術類似的5年生存率，并且腹腔鏡手術的淋巴結清掃數量更多，術中出血量更少。

胃癌術后的并發癥如肺部感染、切口感染、腸梗阻、胃癱等一直是困擾臨床醫生的難題，有文獻報道腹腔鏡胃癌根治術的術后并發癥發生率為7.3%～23.3%［9-10］，本研究的腹腔鏡術后并發癥為7.89%，遠低于傳統開腹手術21.13%的并發癥發生率。由于腹腔鏡胃癌手術的切口較小，并且切口分散于腹部不同部位，因此術后切口承受的腹部張力較為分散，減少了切口感染與裂開的物理因素，本研究的結果表明：腹腔鏡術后的切口并發癥為1.32%，明顯少于開腹手術的8.45%。并且由于切口疼痛較少，患者下地活動比開腹手術提前，有助于患者的心肺功能恢復和腸道排氣，從而減少術后并發癥的發生。并且由于腹腔鏡的放大效應，其對血管的顯露更加精確，因此有助于減少術中出血，這對緩解臨床用血緊張有重要意義。

由于腹腔鏡具有放大效應，其對胃周血管及淋巴結的顯示更加清晰，因此腹腔鏡胃癌手術淋巴結的清掃數量一般大于開腹手術組。在本研究中，腹腔鏡手術組的總淋巴結清掃數量達到（23.63±10.290）枚，大于開腹組（19.31±7.080）枚。但兩組在陽性淋巴結數量上卻沒有差異，也就是說腹腔鏡手術清掃了更多的陰性淋巴結。對于陰性淋巴結清掃的價值，一直是個有爭議的話題［11-12］。但目前大多數學者認為：陰性淋巴結清掃數目和總淋巴結清掃數目是評價手術規范程度及預測患者預后的重要指標，增加胃癌患者的陰性淋巴結清掃數目，可提高遠期療效［13-15］。

本中心自2009年開展腹腔鏡胃癌手術以來，手術者的手術技巧逐步提高，手術者與助手的配合漸趨默契，腹腔鏡胃癌根治術的手術時間呈逐漸減少的趨勢。本研究的時間為2010年1月至2012年12月，腹腔鏡胃癌手術的時間（3.07±0.485）h稍大于開腹胃癌手術的時間（2.90±0.485）h，但兩者無統計學差異。目前我們腹腔鏡胃癌根治術的手術時間約為2.7 h，已低于開腹胃癌手術。由此可見，腹腔鏡胃癌手術由于團隊配合更加默契、腔鏡器械不斷進步，存在著更大的提升空間。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌手術能取得與開腹手術相同的5年生存率，并具有術中出血量少、術后并發癥少等優點。對于進展期胃癌來說，腹腔鏡輔助胃癌手術與開腹手術的預后無顯著差異，但這僅是本醫院的單中心回顧性研究數據，其效果仍有待多個醫療中心的大數據前瞻性對照研究來驗證。