腹腔鏡肝癌切除術(shù)效果及其對(duì)患者血清淋巴細(xì)胞亞群、炎癥因子水平的影響

李樹營(yíng),曹子謙,任 宏,劉海珠

1.陜西省榆林市第一醫(yī)院普外科(榆林718000 )，2.陜西省榆林市橫山區(qū)人民醫(yī)院普外科(榆林719100)，3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤外科(西安710061)

主題詞 肝腫瘤/外科學(xué) 腹腔鏡檢查/方法 淋巴細(xì)胞亞群 炎癥因子 免疫功能

目前，治療肝臟腫瘤患者的方法為局部肝切除術(shù)等，其中肝左外葉切除術(shù)是治療肝癌患者的主要方法，其在臨床中的應(yīng)用較早，且技術(shù)較為成熟。但是，因肝臟本身的血液循環(huán)較為豐富，手術(shù)過(guò)程中患者大出血的風(fēng)險(xiǎn)性較高，使手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較高，上述因素的存在使該術(shù)式在臨床中的應(yīng)用受到一定限制[1]。隨著近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在臨床治療肝臟腫瘤患者的應(yīng)用逐漸增多，其具有開腹手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢(shì)，如手術(shù)創(chuàng)傷較少、治療效果明顯、可促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)等，逐漸為患者和臨床醫(yī)師的認(rèn)可[2-3]。本研究將本院收治的79例行肝癌左外葉切除術(shù)的患者作為研究對(duì)象，分析腹腔鏡下肝癌左外葉切除術(shù)對(duì)患者術(shù)后疼痛、住院時(shí)間和淋巴細(xì)胞亞群、炎癥因子水平的影響。

資料與方法

1 一般資料 將本院2015年1月至2016年12月收治的79例行肝癌左外葉切除術(shù)的患者作為研究對(duì)象，均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[4]中有關(guān)肝癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)腹部CT、MRI檢查和實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查，明確腫瘤位于肝左外葉，且術(shù)后病理檢查結(jié)果均為肝細(xì)胞癌。其中，采取開腹手術(shù)者25例為開腹組，54例采取腹腔鏡手術(shù)者為腹腔鏡組。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤直徑及腫瘤類型等比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料的比較

2 手術(shù)方法 兩組患者均采取氣管內(nèi)插管復(fù)合靜脈全身麻醉。其中，開腹組根據(jù)開腹手術(shù)的常規(guī)方法進(jìn)行操作，取患者上腹正中切口。腹腔鏡組則首先建立人工二氧化碳?xì)飧?，并且維持壓力為12 mmHg，沿著臍部下緣切開小切口(1 cm)，于此處置于腹腔鏡，對(duì)腹腔進(jìn)行探查，觀察腫瘤及其周圍組織的狀況。切開相關(guān)韌帶，如三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶、肝圓韌帶，離斷小網(wǎng)膜直到靜脈帶根部。接著，離斷肝實(shí)質(zhì)與小管道，采用腔內(nèi)切割縫合器、合成夾夾閉較粗的管道后再進(jìn)行離斷。肝臟腫瘤切除后，采用電凝止血?jiǎng)?chuàng)面處，對(duì)膽漏處進(jìn)行縫扎。通過(guò)生物蛋白膠對(duì)肝臟床面進(jìn)行封閉，對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，將腹腔鏡退出，在腹腔引流管留置后，對(duì)腹壁創(chuàng)口進(jìn)行縫合，術(shù)畢。兩組患者術(shù)后均采取常規(guī)抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防感染、強(qiáng)化補(bǔ)液支持治療、鎮(zhèn)痛、給予術(shù)后護(hù)理等輔助治療和護(hù)理。

3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間的情況。②血清炎癥因子：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法分別檢測(cè)兩組患者術(shù)前和術(shù)后1周血清腫瘤壞死因子-(TNF-α)、白介素-8(IL-8)、C反應(yīng)蛋白(CRP)的水平，試劑盒購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書指示完成檢測(cè)操作；③血清淋巴細(xì)胞亞群：通過(guò)流式細(xì)胞儀(產(chǎn)自美國(guó) Becton Dicknson公司，型號(hào)為FACSCalibur)分別檢測(cè)兩組患者術(shù)前和術(shù)后1周血清CD3、CD4/CD8、CD19的水平，嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明書指示完成檢測(cè)操作。③術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后感染、胸腔積液、術(shù)后出血、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生情況；④隨訪：記錄兩組患者術(shù)后1年腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間較開腹組均顯著下降/縮短(均P<0.01)。

2 兩組患者手術(shù)前后各炎癥因子水平比較 見表3。兩組患者術(shù)前各炎癥因子(TNF-α、IL-8、CRP)水平的比較，均統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。腹腔鏡組術(shù)后炎癥因子的水平與術(shù)前比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，但較開腹組均顯著降低(均P<0.01)；開腹組術(shù)后各炎癥因子的水平較術(shù)前均顯著升高(均P<0.01)。

3 兩組患者手術(shù)前后淋巴細(xì)胞亞群比較 見表4。兩組患者術(shù)前淋巴細(xì)胞亞群(CD3、CD4/CD8、CD19)水平的比較，均統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。兩組術(shù)后淋巴細(xì)胞亞群的水平較術(shù)前均顯著降低，且腹腔鏡組術(shù)后各指標(biāo)的水平較開腹組均顯著升高(均P<0.01)。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組患者手術(shù)前后各炎癥因子水平的比較

注：與開腹組比較，*P<0.05

表4 兩組患者手術(shù)前后淋巴細(xì)胞亞群的比較

注：與開腹組比較，*P<0.05

4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果比較 開腹組術(shù)后出血1例，膽漏1例，術(shù)后感染2例，胸腔積液3例，腹腔積液1例；腹腔鏡組術(shù)后出血1例，術(shù)后感染1例，胸腔積液2例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；隨訪1年，兩組患者均獲隨訪，其中開腹組腫瘤復(fù)發(fā)3例，腫瘤轉(zhuǎn)移2例；腹腔鏡組腫瘤復(fù)發(fā)2例，腫瘤轉(zhuǎn)移1例。兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移發(fā)生率的比較，并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。

討 論

肝癌左外葉切除術(shù)是目前應(yīng)用較早的局部肝組織切除術(shù)，已有諸多研究該術(shù)式的可行性與安全性[5-6]。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下肝癌左外葉切除術(shù)已是治療肝臟腫瘤患者的主要術(shù)式。但是需要注意的是，因發(fā)病部位的特殊性以及肝臟本身生理功能的影響，不同患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)程度及其對(duì)免疫功能的影響對(duì)手術(shù)的治療效果造成極大的影響，從而對(duì)患者的預(yù)后和康復(fù)造成影響。

既往研究表明[7-9]，腹腔鏡下肝癌左外葉切除術(shù)可有效減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，進(jìn)而能夠加快患者的術(shù)后康復(fù)。另有研究認(rèn)為[10]，手術(shù)本身是強(qiáng)烈的應(yīng)激事件，而機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者免疫功能會(huì)造成極大的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間較開腹組均顯著下降/縮短。結(jié)果表明，腹腔鏡下肝癌左外葉切除術(shù)可有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，因此可明顯縮短患者的住院天數(shù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其次，有研究指出[11]，腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)移與患者免疫功能存在顯著關(guān)系。所以，臨床中應(yīng)當(dāng)盡可能減輕手術(shù)應(yīng)激對(duì)患者免疫功能的影響，以期更好地提高患者的臨床療效，改善預(yù)后狀況。本研究中，兩組術(shù)后淋巴細(xì)胞亞群(CD3、CD4/CD8、CD19)的水平較術(shù)前均顯著降低，且腹腔鏡組術(shù)后各指標(biāo)的水平較開腹組均顯著升高。結(jié)果提示，手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者免疫功能造成一定影響，可阻滯免疫功能。T淋巴細(xì)胞由不同亞群組成，是機(jī)體免疫功能的重要組成。其中，CD3可與T細(xì)胞抗原受體進(jìn)行結(jié)合，可引起T細(xì)胞活化[12]。CD4與CD8細(xì)胞在機(jī)體免疫反應(yīng)中發(fā)揮著重要的作用。而手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)等對(duì)免疫系統(tǒng)均會(huì)造成抑制作用，使得患者腫瘤轉(zhuǎn)移、術(shù)后感染的可能性較高[13]。腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者機(jī)體各臟器系統(tǒng)功能的損傷較輕，因此可明顯減輕對(duì)機(jī)體免疫功能的影響。本研究結(jié)果顯示，患者腹腔鏡組術(shù)后炎癥因子(TNF-α、IL-8、CRP)的水平較開腹組均顯著降低，而開腹組術(shù)后各炎癥因子的水平較術(shù)前均顯著升高，與既往研究報(bào)道相符[14-15]。結(jié)果表明，腹腔鏡下肝癌左外葉切除術(shù)可明顯改善患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，可減輕患者術(shù)后炎癥損傷，加快機(jī)體的早日恢復(fù)。其中，IL-8產(chǎn)生于單核巨噬細(xì)胞，可趨化炎癥細(xì)胞，對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)具有重要的調(diào)節(jié)作用。而TNF-α可誘導(dǎo)IL-8的生成。TNF-α、IL-8、CRP等炎癥因子水平上調(diào)會(huì)加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)而促使蛋白酶等釋放，最終可引起機(jī)體局部組織損傷。其中，CRP可加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，及時(shí)檢測(cè)該炎癥因子的水平可用于評(píng)估機(jī)體炎癥狀態(tài)。本研究中，腹腔鏡下肝癌左外葉切除術(shù)治療后患者炎癥反應(yīng)較輕，因此機(jī)體局部組織的損傷程度較小，從而有助于加快患者的術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡下肝癌左外葉切除術(shù)可有效減輕患者術(shù)后疼痛，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，且能夠明顯改善術(shù)后炎癥反應(yīng)，減弱免疫功能的影響，進(jìn)而能夠加快患者術(shù)后早日康復(fù)，因此具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。