內鏡下乳頭球囊擴張術治療膽總管結石臨床研究*

李 鋒,劉旭晨,任彥順,申 琳

陜西省銅川市人民醫院南院(銅川727000)

主題詞 膽總管結石 內窺鏡檢查 @乳頭球囊擴張術

膽總管結石是指肝總管在內的整個肝外膽管結石，是臨床上常見的膽道系統疾病[1]。膽總管結石患者的臨床主要表現為上腹痛、寒戰、高熱、黃疸、嚴重者還會出現休克、意識障礙等，若患者結石嵌頓將會引起急性化膿性膽管炎，將會成為急危重癥，甚至出現死亡。膽總管結石較膽囊結石發病急，癥狀嚴重，治療困難[2]。目前，臨床中主要采用外科手術治療膽總管結石，手術治療的原則和目的主要為取凈結石、解除梗阻，膽流通暢，防止感染。雖然手術取石成功率高，但存在創傷大、恢復時間長及引起術后并發癥多等缺點。內鏡下乳頭球囊擴張術具有創傷小、并發癥少等優點，近兩年已逐漸被應用于治療膽總管結石[3]。本研究通過回顧分析2016年7月至2017年10月我院收治的82例膽總管結石患者的臨床資料，采用分組治療，比較傳統外科開腹手術和內鏡下乳頭球囊擴張術治療膽總管結石的臨床療效,現將結果報告如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧分析2016年7月至2017年10月我院收治的82例膽總管結石患者的臨床資料，本組病例臨床表現符合膽總管結石診斷標準，且經腹部CT、超聲及MRCP檢查確診。排除標準：既往有取石手術史者、合并有凝血功能障礙及其他組織或器官嚴重器質性疾病者[4]。根據治療方法不同分為對照組(37例)和觀察組(45例)，對照組中男21例，女16例，年齡34～56歲，平均年齡(41.7±2.1)歲；病程為5個月至5年，平均病程為(2.1±0.4)年。觀察組中男26例，女19例，年齡為31～57歲，平均年齡(42.1±1.8)歲；病程為6個月至5年，平均病程為(2.3±0.2)年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組膽總管結石患者基本情況

2 治療方法 對照組患者行傳統外科開腹手術治療。治療組患者行內鏡下乳頭球囊擴張術治療，具體措施：患者術前禁食8 h以上，術前行常規咽喉部表面麻醉，肌注地西泮注射液5 mg、鹽酸哌替啶注射液50 mg，并注射5 mg鹽酸消旋山莨菪堿注射液，以減慢十二指腸蠕動，減少腸內分泌物。內鏡順利插入十二指腸后，拉直鏡身進行膽管結石造影，掌握結石的位置及大小。經造影管將斑馬導絲插入膽總管內，拔出造影管。根據結石直徑的大小選擇直徑合適的氣囊，然后將前端帶有氣囊的可用于擴張的導管沿著導絲插入膽管，1/3留置在乳頭外，使氣囊中間位于乳頭括約肌處，在擴張的過程中要用手拉著氣囊的導管，避免氣囊滑入膽管，用連接壓力表的注射器抽取10～15 ml生理鹽水，以4～6 ATM的壓力推注生理鹽水，是氣囊膨脹，持續2 min，間歇半分鐘后再繼續進行擴張，然后拔出氣囊和導絲。乳頭經擴張后，用取石籃、取石球囊取出直徑小于0.8 cm的結石，對于直徑超過0.8 cm的結石應先碎石然后再取出。術后1周，復查B超檢查結石是否取凈，若未取凈，則準備二次手術。

3 觀察指標 觀察兩組患者的手術平均時間和住院時間，并比較兩組患者的臨床治療效果及并發癥發生情況。

結 果

1 兩組患者各項手術指標比較 見表2。觀察組患者中有1例因結石過大(>2 cm)無法使用內鏡下乳頭球囊擴張術，改用外科開腹手術，觀察組的取石成功率為97.78%(44/45)，對照組的取石成功率為100%(37/37)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者的平均手術時間和住院時間均明顯短于對照組(P<0.05)。

2 兩組患者并發癥發生情況 見表3。觀察組患者出現膽道感染、出血及胰腺炎等并發癥的發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者各項手術指標比較

表3 兩組患者并發癥發生情況[例(%)]

討 論

膽總管結石是指位于膽總管內的結石，大多數為膽色素結石或以膽色素為主的混合結石，好發于膽總管下端。根據其來源可分為原發性膽囊結石和繼發性膽囊結石[5]。膽總管結石患者臨床典型表現為上腹絞痛、對穿性背痛、寒戰、發熱及黃疸等，若診療不及時，可加重感染，引起中毒性休克和全身毒血癥，嚴重者可出現化膿性膽管炎等并發癥危及患者生命[6]。目前臨床中治療膽總管結石的方法較多包括保守治療、內鏡手術、開腹膽總管探查取石、腹腔鏡膽總管探查取石等[7]。保守治療措施包括抗炎、抗休克、維持水、電解質和酸堿平衡、營養支持及對癥治療等，該方法可起到緩解癥狀的作用，但不能起到完全排除結石的目的。開腹膽總管探查取石術仍是治療膽總管結石的主要手段，但是該方法手術風險較大，易引起術后并發癥[8]。腹腔鏡膽總管探查取石術主要適用于單純性膽總管結石，該方法手術難度較大，需要有熟練的腹腔鏡手術基礎，否則手術風險極大。內鏡下乳頭氣囊擴張術是近年來發展起來的一種內鏡治療膽總管結石的方法，具有療效好、創傷小及并發癥少等優勢，該方法有可能取代大部分內鏡括約肌切開術而成為治療膽總管結石的重要手段[9]。

乳頭球囊擴張術通過大量臨床研究發現，該術式能夠有效保留乳頭的部分功能。近年來臨床上對于乳頭括約肌的功能已經越來越重視。乳頭球囊擴張術同常規開腹手術方法相互比較，前者的優勢主要在于能夠將乳頭括約肌的相關功能保留，而后者因為將乳頭肌切斷，導致乳頭功能永久喪失，引發十二指腸返流和相關遠期并發癥發生，比如結石再發、膽管炎和膽管上皮細胞惡變等。而乳頭球囊擴張術只會造成部分乳頭括約肌撕裂傷，并不會同常規開發手術方式一樣直接對乳頭括約肌進行切割，可以將乳頭結構完整性有效保持，并防止上述并發癥情況發生[10]。此外，常規開腹手術對括約肌進行切割時，操作較為復雜，需要手術醫生具有豐富臨床經驗和熟練操作技能，有一定可能會出現切割過度而因引發十二指腸穿孔情況，而內鏡下乳頭球囊擴張術則相對較為安全方便。相關臨床研究結果顯示，膽總管結石患者在行常規開腹手術治療后，經胃腸鋇造影劑顯示，有超過8.5%的患者會有鋇劑返流進入膽管或膽管內積氣情況發生，而使用內鏡下乳頭球囊擴張術治療的患者，術后鋇劑造影顯示未出現造影劑返流情況發生[11-12]。

本研究結果表明，觀察組和治療組患者取石成功率分別為97.78%和100%，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者的平均手術時間和住院時間均明顯短于對照組(P<0.05)；觀察組患者出現膽道感染、出血及胰腺炎等并發癥的發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。通過本研究可知，內鏡下乳頭球囊擴張術雖然屬于微創治療方法的一種，但是在臨床治療過程中，仍然會有穿孔、出血、胰腺炎和膽道感染等并發癥發生。胰腺炎是該疾病患者治療后最為常見且多發的并發癥，插管過程當中胰管受到損傷和開口處發生水腫；手術過程中造影壓力較大，胰管顯影反復出現；內鏡污染導致腸道內細菌發生移位都會造成胰腺炎發生。較為有效的處理方式是在內鏡下乳頭球囊擴張術后給予患者行鼻膽管引流術，此外行內鏡下乳頭球囊擴張術時要有選擇性的進行膽管插管，造影劑的濃度要較低，避免出現造影壓力過大和胰管反復插管注藥，手術中括約肌切口方向要控制在11點到12點位置，防治誤切胰管開口。出現:也是較為常見并發癥之一，患者如果出血量少可待其自行停止，小活動性出血則要使用腎上腺素(1：10000)在切口乳頭邊緣注射，而動脈性出血則要使用金屬鉗進行止血。膽道感染，對于患術前使用抗生素類藥物釋放能夠降低膽管炎的發生率，截止到目前仍未有明確定論，而相關臨床研究結果顯示患者術前使用抗生素類藥物可以將敗血癥發生幾率降低，但是還有臨床研究結果顯示，術前使用抗生素類藥物其臨床效應并不明顯。我院通過進行大量臨床研究發現，成功徹底的膽道引流可以有效預防術后膽管炎的發生。在手術進行盡可能去減少對乳頭部位產生的反復刺激，治療后行鼻膽管引流術，對引流膽道減壓，降低膽管炎發生率。

綜上所述，內鏡下乳頭球囊擴張術治療膽總管結石的臨床療效確切，能有效縮短患者住院時間和手術操作時間，安全性高，值得推廣應用。